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脂溢性角化病

定义
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脂溢性角化病是较常见于老年人的表皮良性增生性肿瘤。

临床表现
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脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK）是常见的良性肿瘤，在成年早期开始出现，随年龄增长发病率增加。可发生在身体除黏膜、手掌和足底的任何部位。好发于面部、头皮、背部、胸部和腹部。典型病变表现为边界清楚的粉红色、棕褐色或棕色皮损，呈贴附于皮面的丘疹或斑块。病变一般小于1cm，但也可形成较大的斑块。毛囊突起是一个诊断性特征。皮肤镜检查显示特征性的充满角蛋白的角质囊肿。激惹型和炎症型脂溢性角化病可出现一个粉红色至红色的晕轮，与经典的棘层肥厚型脂溢性角化病无法鉴别，或类似于鳞状细胞癌或基底细胞癌。脂溢性角化病常有瘙痒症状。迅速出现的多发性激惹型脂溢性角化病称为Leser-Trélat征。据报道，Leser-Trélat征最常伴发胃肠道恶性肿瘤。色素性脂溢性角化病临床上可类似黑色素瘤或黑色素细胞痣。特别是斑疹型色素性脂溢性角化病可能会与恶性雀斑样痣混淆。
有学者把黑色丘疹性皮肤病视为脂溢性角化病的一个变异型。临床上，这是一种独立的疾病，可能仅有很少病例被活检。临床表现为面部、颈部和上胸部出现多个棕色至深棕色的圆顶状小丘疹（1~3mm）。该病常见于女性的上述日光照射部位，成年早期开始出现。灰泥角化病被认为是脂溢性角化病的另一种亚型，临床表现为手背和（或）足背、前臂和（或）踝关节出现多个扁平的角化性病变。

组织学特征
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脂溢性角化病组织学表现有多种变异可表现为扁平状、外生性和（或）内生性。脂溢性角化病一般具有以下特征：网篮状角化过度，出现单一的小立方形角质形成细胞，互相吻合的上皮脚，充满角蛋白的凹陷和小的角囊肿。上皮脚可增宽，以宽大的棘层肥厚方式相互连接，也可细长，形成网状结构。表面可呈乳头瘤样。有时可见鳞状旋涡和核分裂。病变边界往往非常清楚。经典的棘层肥厚型脂溢性角化病的特征表现为隆起的斑块样增生，由小的立方形角质形成细胞组成，细胞学形态温和，上皮脚增宽并互相吻合，病变边缘界限清楚。常见网篮状角化过度和假性角囊肿。真皮乳头常显示血管增生和血管扩张。噬黑色素细胞也可见到。
网状型脂溢性角化病上皮脚细长，常见色素沉着。病变周围的特征常类似于日光性雀斑样痣。成熟的病变表现为由细长的上皮束互相连接形成的纤细网状结构。与其他脂溢性角化病相比，激惹型脂溢性角化病往往更多出现灶性角化不全和伴有炎症。可出现海绵水肿和（或）苔藓样反应，在这些病例中，基底细胞层可有明显的“鳞状化生”，基底角质形成细胞呈现棘层角质形成细胞的表现，具有更多嗜酸性胞质。也可见到嗜酸性小体即所谓的Civatte小体。增生的角质形成细胞可呈梭形和（或）有时呈巢状“克隆性”模式（克隆型脂溢性角化病）。可见反应性细胞非典型性，表现为核稍增大，染色质空淡，核仁明显。可以见到多核的角质形成细胞。角化过度型脂溢性角化病可见明显增厚的角质层。其下方的表皮常呈乳头瘤状。这些病变可以是完全外生性生长。偶尔过度增厚的角质层临床上可形成一个皮角。
脂溢性角化病的疣状、指状或灰泥样变异型呈乳头瘤样形态，类似于疣。与真正的疣相比，脂溢性角化病的角质层通常呈网篮样，真皮乳头血管较少，缺乏病毒引起的细胞改变（挖空细胞和粗大的透明角质颗粒），而可能出现更多的脂溢性角化病的典型特征（如假性角质囊肿，宽的互相吻合的上皮脚）。反转性毛囊角化病是脂溢性角化病的另一种亚型，上皮显著内生性增生，通常累及毛囊漏斗。可有轻微的正型角化，并可缺乏假性角质囊肿。巢状分布的强嗜酸性角质形成细胞呈旋涡状排列（鳞状旋涡）是其特征。鳞状旋涡可构成肿瘤的大部分。病变通常呈小叶状，也就是说表现为外周非浸润性生长方式。色素性脂溢性角化病可出现上述的任何一种生长方式，但另外有比周围皮肤更多的黑色素。黑色素可存在于角质形成细胞和（或）真皮巨噬细胞。在色素性脂溢性角化病中，真皮表皮交界处黑色素细胞数量轻微增加并不少见。在色素性脂溢性角化病的斑疹亚型周围，可有日光性雀斑样痣的特征，或与日光性雀斑样痣毗邻。黑棘皮瘤是色素性脂溢性角化病的一种特殊亚型，棘细胞层或棘层肥厚的表皮内可见散在的，有时呈多个孤立的黑色素细胞灶，呈分枝状，细胞分化良好，形态温和。

鉴别诊断
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组织学上，脂溢性角化病需要与其他表皮病变进行鉴别，如表皮痣、日光性角化病、鳞状细胞癌、疣、透明细胞棘皮瘤、软垂疣、乳头和乳晕痣样角化过度症、黑棘皮病以及慢性单纯性苔藓等。脂溢性角化病与表皮痣表皮痣和脂溢性角化病最大的区别就是其临床病史不同。如果幼年发病，支持表皮痣。脂溢性角化病与日光性角化病日光性角化病通常可见基底层角质形成细胞胞核增大深染、拉长和重叠，而脂溢性角化病缺乏这种改变。此外，脂溢性角化病通常表现为更明显的网篮状角化过度，而日光性角化病则可见更明显的角化不全。脂溢性角化病与原位鳞状细胞癌　鳞状细胞癌临床和组织学上可类似于激惹型脂溢性角化病。而且，鳞状细胞原位癌的发生可能与脂溢性角化病（主要是激惹型和炎症型）有关。

重要的是要注意细胞异型性和生长方式。激惹型脂溢性角化病中角质形成细胞胞核呈圆形至椭圆形，染色质细腻，缺乏鳞状细胞癌中所见的核非典型性（见下文）。散在增大的细胞核伴空泡状染色质和小核仁，或多核的角质形成细胞可见于激惹型脂溢性角化病中，出现这些改变不能诊断为原位癌。脂溢性角化病与寻常疣　低倍镜下，脂溢性角化病和寻常疣可表现出相似的轮廓，可能难以鉴别。脂溢性角化病表皮可有明显的乳头瘤样外生性突起，然而，脂溢性角化病也常见显著的网篮样正型角化，而疣常有致密的角化过度和角化不全。表皮呈非常尖锐的乳头瘤样突起伴有细长的柱状角化不全、真皮乳头血管增生伴毛细血管袢扩张扭曲，以及角质层内浆液渗出支持疣的诊断，但这些特征中的任何一种偶尔也可见于脂溢性角化病。病毒引起的细胞改变（有核周空晕的挖空细胞）更有助于确诊疣。然而，并非所有的疣在组织学上均可见到典型的挖空细胞改变。

脂溢性角化病与透明细胞棘皮瘤　脂溢性角化病局部可见透明细胞的特征，而病变的其余部分均表现为脂溢性角化病的典型特征。对整个病变中一致存在下文描述的典型特征的小丘疹仍然保留透明细胞棘皮瘤这个术语。脂溢性角化病与苔藓样角化病　脂溢性角化病可伴有皮肤海绵水肿或苔藓样炎症反应，或两者的混合。如果苔藓样炎症反应在整个病变区很明显，也可使用苔藓样角化病这一术语。（许多苔藓样角化病仅仅代表一种炎症型苔藓样脂溢性角化病，在这种情况下，炎症型脂溢性角化病和苔藓样角化病纯粹是语义上的区别）。

色素性脂溢性角化病与角化性黑色素细胞病变 色素型脂溢性角化病需要与黑色素细胞痣和恶性黑色素瘤进行鉴别。黑色素细胞肿瘤表现为单个黑色素细胞的密度明显增加和（或）黑色素细胞巢。

（1）脂溢性角化病与角化性黑色素细胞痣黑色素细胞痣可表现为与脂溢性角化病难以区分的表皮轮廓，或者形成碰撞性病变。当黑色素细胞的增生程度轻微时，快速浏览切片可能会被忽视。有的病变粗看时具有色素性脂溢性角化病的特征，需要连续切片才能识别病变内的黑色素细胞痣。

（2）脂溢性角化病与黑色素瘤与黑色素细胞痣一样，黑色素瘤的某些亚型具有脂溢性角化病样表皮轮廓，如果不在高倍镜下观察，可能会漏诊。此外，黑色素瘤可与脂溢性角化病并存，并植入其中。因此，应谨慎地用高倍镜仔细观察色素性脂溢性角化病样病变，以排除并存黑色素细胞肿瘤的可能性。对于植入脂溢性角化病中的黑色素细胞，如果其细胞学形态温和（所谓黑色素棘皮瘤），不应误认为原位黑色素瘤。有时也可见到基底层角质形成细胞透明细胞改变，类似雀斑的黑色素细胞增生。如有疑问，使用上皮分化标记物（如AE1/AE3或34βE12）和黑色素细胞分化标记物（如Melan-A）做免疫组化染色，可证实是否存在黑色素细胞肿瘤。

有蒂的脂溢性角化病与软垂疣　临床上，有蒂的脂溢性角化病的外观可能类似皮赘。组织学上，这些病变可通过表皮增生、角化过度以及其他特征，如假性角囊肿而与软垂疣相区分。脂溢性角化病与乳头和乳晕痣样角化过度症两者组织学均可出现乳头瘤样表皮增生和角化过度，因此，临床病史对两者的鉴别就尤为重要。病变局限于（单侧或双侧）乳头和乳晕并伴有色素沉着，是乳头和乳晕痣样角化过度症的临床特征。脂溢性角化病与黑棘皮病黑棘皮病很少出现脂溢性角化病那样显著的表皮增生和角化过度。但是，两者的区别在临床上就能很好地鉴别。

预后和治疗
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脂溢性角化病是良性病变。患者关注本病通常只是出于美容的目的。激惹型脂溢性角化病可因瘙痒困扰患者，通常因此而接受治疗。因为脂溢性角化病临床上可能会类似于恶性肿瘤，活检通常是为了鉴别诊断以排除其他肿瘤（如癌或黑色素瘤）。处理方式可从观察随访到冷冻疗法、电灼法或刮除术。

老年疣

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