【名称】结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）
【定义】
结节性淋巴细胞为主的HL是单克隆B细胞肿瘤，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H其特征是结节性和弥漫性混合形态的增生性病变，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H病灶中散在肿瘤性大细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H称为“爆米花”（popcorn）或L&H细胞（淋巴细胞和/或组织细胞性R-S细胞变异型）。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `这些细胞位于滤泡树突网织细胞（FDC）组成的球形大网中，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H其中还充满了非瘤性淋巴细胞。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
现在仍不清楚是否存在单纯的弥漫性LPHL。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `过去很多诊断为弥漫性LPHL，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H可能或者是富于淋巴细胞的经典HL，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H或者是T细胞丰富的大B细胞淋巴瘤。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `目前仍不能排除NLPHL与T细胞丰富的B细胞淋巴瘤存在重叠。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【同义词】
- Jackson and Parker: 霍奇金副肉芽肿。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
- Lukes and Butler:淋巴细胞和/或组织细胞（L&H）为主霍奇金病。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
- Rye:淋巴细胞为主霍奇金病。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
- REAL:结节性淋巴细胞为主霍奇金病。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【流行病学】 NLPHL占所有HL的5%，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H患者多数是男性，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H年龄常在30～50岁。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【部位】 常累及颈、腋下或腹股沟淋巴结。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `纵隔、脾、骨髓受累罕见。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【临床特点】 多数患者就诊时为局部淋巴结病变（Ⅰ或Ⅱ期），/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H5%～10%患者为进展期。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `该病发展缓慢，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H容易复发，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H但仍保持对治疗的良好反应，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H很少致死。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【前驱病变】
部分患者在同一淋巴结内同时有NLPHL和进行性转化生发中心（PTGC），/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H或在NLPHL诊断前、后的淋巴结活检中仅见到滤泡增生。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `PTGC表现为滤泡增大，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H其中以套区的小B淋巴细胞为主，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H生发中心被取代。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `虽然NLPHL中常见PTGC，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H但是它是否真的是NLPHL的瘤前病变，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H尚无定论。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `大多数反应性增生和PTGC并不发展成为HL。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【组织病理学】
淋巴结结构部分或全部被结节和弥漫混合的病变取代，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H病变主要由小淋巴细胞、组织细胞、上皮样组织细胞和参杂其中的少数L&H细胞组成。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `L&H细胞体积大、有一个大核、胞质少，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H核常重叠或分叶，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H甚至呈爆米花样，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H因此，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H有“爆米花”细胞的名称。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `染色质呈泡状、核膜薄，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H核仁多个嗜碱性，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H较典型HRS细胞的核仁小。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `不过，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H有的L&H细胞可能有大核仁，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H多个核，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H貌似经典HRS细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H结节的边缘可见组织细胞和一些多克隆浆细胞。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `弥漫区主要由小淋巴细胞和组织细胞组成，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H后者可单个或成簇存在。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `L&H细胞的数量不等。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `该瘤很少以弥漫性为主的形式出现。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `根据现在的标准，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H在弥漫性病变中只要找到一个具有典型NLPHL特征的结节，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H就足以排除原发性T细胞丰富的大B细胞淋巴瘤的诊断。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `在结节区和弥散区均不存在嗜中性白细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H偶尔在病变附近存在反应性滤泡增生伴有PTGC。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【免疫组化】
几乎所有病例中L&H细胞呈CD20、CD79a、Bcl-6和CD45(+)，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H多数病例呈J链和CD75(+)。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `约一半的病例EMA(+)。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Ig轻链和重链常呈强(+)。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `几乎所有病例中的L&H细胞都不表达CD15和CD30，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H但偶尔也可表达CD30。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `这是由于存在反应性CD30(+)的淋巴样母细胞（免疫母细胞）。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `少数情况下L&H细胞可呈CD30弱(+)。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Ki-67(+)的L&H细胞看上去多数呈环状，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H周围有一圈CD3(+)的T细胞和CD57(+)的细胞。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 ` Oct2能够选择性的标记L&H细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H因此，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H是很有用的标记物。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Oct2是一种转率因子，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H能够激活Ig基因的启动子及相邻的活化因子BOB1。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Oct2和BOB1在鉴别CHL和NLPHL时有用。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `因为L&H细胞均表达Oct2和BOB1，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H但是CHL中的HRS细胞要么有一种不表达，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H要么两种均不表达。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `同时表达Oct2和BOB1的CHL病例尚未见到。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
NLPHL的背景结构是由滤泡树突细胞构成的球形大网，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H其中充满了大量的小B细胞、CD57(+)T细胞。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `病变区内没有CD10(+)的生发中心细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 HCD20(+)染色有助于辨认HE切片中弥漫性病变区域中的结节。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `弥散区域中T细胞数量很多，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H即使在结节中T细胞数量也很多。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【遗传学】
L&H细胞呈单克隆性Ig基因重排。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `从组织中提出的DNA常查不出Ig基因呈单克隆，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H只有在单个细胞中提出的DNA才能查到。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Ig基因可变区具有很多自身突变点，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H并且存在突变正在进行的信号。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `Ig基因重排是具有功能的，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H在多数病例的L&H细胞中可测到转录的Ig mRNA。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `L&H细胞没有EBV感染，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H但旁边的反应性淋巴细胞或许可查出EBV。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【细胞起源】 起源于生发中心B细胞，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H中心母细胞分化阶段。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
【预后和预测因素】
Ⅰ~Ⅱ期患者的预后非常好。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `10年生存率＞80%。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `现在还不清楚是否在诊断后立即采取治疗能够取得更好的预后。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `因此，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H在有的国家（如法国），/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H对于Ⅰ期患者在做局部淋巴结切除后不再进行进一步治疗。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `晚期患者的预后不好。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `3％～5%的病例进展成为大B细胞淋巴瘤。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `与NLPHL有关的大B细胞淋巴瘤如果是局限性的，/ U: G9 p3 J/ {- D, E7 N/ q2 K' e* s. k2 P5 ?' T4 T7 H其预后较好。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `已证实NLPHL与DLBCL之间存在克隆性关系。3 [; g3 E: X0 w7 X* h. W, Z2 }4 S2 H4 M, t* [2 `
