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卵巢的转移性肿瘤

【定义】

卵巢外的原发瘤转移至卵巢的恶性肿瘤，包括邻近器官和组织直接蔓延到卵巢的肿瘤也属同一范畴。然而，同时发生于子宫和卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。转移性卵巢癌的一般特征为双侧性，卵巢表面的多个小结节，卵巢外蔓延，不常见的传播形式，不常见的组织学特征，血管淋巴管浸润及促纤维增生性反应。

【同义词】

转移性肿瘤；Krukenberg瘤指卵巢转移性黏液性/印戒细胞腺癌，典型者来源于消化系统特别是结肠和胃。

【流行病学】

卵巢的转移性肿瘤常见，约30％的妇女死于转移性卵巢肿瘤，6%～7％的附件区包块实际上是转移性肿瘤，关于这一点妇产科医师常未考虑到。转移性肿瘤常伪装成卵巢原发瘤，甚至可为患者的初始症状，病理医师甚至在组织学检查后仍将转移瘤误诊为卵巢原发性肿瘤。转移瘤来自结肠、胃、乳腺、子宫内膜、淋巴瘤和白血病，其中来自乳腺的占32%～38％，来自结肠的占28%～35％，来自生殖系统（子宫内膜、子宫颈、阴道、外阴）的占16％。最近几年注意到来自阑尾、胰腺和胆道系统的黏液性肿瘤可转移至卵巢，并与卵巢交界性或恶性黏液性肿瘤相似。

【病因学】

淋巴道和血道转移是肿瘤转移至卵巢最常见的途径，其次为从邻近的输卵管、子宫、结肠、直肠直接蔓延至卵巢。肿瘤也可经过腹膜途径转移至卵巢，如阑尾肿瘤的转移。血道转移在卵巢内形成结节病灶，并常在卵巢门、卵巢系膜、输卵管系膜血管内形成瘤细胞栓。

【临床特征】

〖症状和体征〗

随访原发性肿瘤有利于发现卵巢转移性肿瘤，卵巢转移性肿瘤可在治疗腹腔肿瘤时发现，或在尸体解剖时偶然发现。原发瘤能否被发现取决于所在位置，仅1.5%卵巢转移性乳腺癌是在原发瘤之前发现的。来自胃肠道肿瘤的卵巢转移性肿瘤，在发现原发瘤之前或更多见于与胃肠道原发瘤同时发现。仅35%来自消化系统原发瘤的卵巢 Krukenberg瘤是在发现卵巢转移性肿瘤之前发现的，与卵巢肿瘤类似，症状为非特异性，表现为盆腔包块、腹水及阴道出血。80％的Krukenberg瘤为双侧性。73％卵巢转移性乳腺癌可发生卵巢外转移。

〖影像学〗

对卵巢Krukenberg瘤的诊断有一定作用。比较其影像学特点，Krukenberg瘤常为实性包块伴肿瘤内囊腔，而卵巢原发性肿瘤则是以囊性为主的包块。MR似乎比CT更特异性，卵巢包块出现低密度实性区似乎为Krukenberg瘤的特点，但这一现象并无特异性。

【大体检查】

％的卵巢转移性肿瘤为双侧性，多为卵巢表面或卵巢实质内的实性结节，囊性包块比较少见，甚至两侧卵巢的大小都可以不同，卵巢可轻度增大至直径＞10 cm。

【原发灶的部位】

由于不同国家和地区好发的肿瘤不同，卵巢转移性肿瘤的原发瘤也就不同。结肠腺癌卵巢转移可能最易引起误诊。多数情况下，卵巢转移性肿瘤与肠道原发性肿瘤同时发现，或是在肠道原发瘤切除数月或数年之后才发现。偶尔，卵巢转移性肿瘤可在切除数月至数年后才发现结肠原发性腺癌。75％卵巢转移性结肠癌来源于直肠和乙状结肠。原发瘤也可位于胰腺、胆道和阑尾。

卵巢Krukenberg瘤几乎总是继发于胃癌，偶尔，也可来自小肠、阑尾、乳腺和其他部位。罕见的情况下，乳腺癌转移至卵巢时临床表现为卵巢包块。乳腺小叶癌包括印戒细胞型转移至卵巢者远比导管癌多见。此外，其他多种肿瘤均可转移至卵巢。

【组织病理学】

若发现卵巢表面有种植性、多结节肿瘤或血管内瘤栓时，非常有助于卵巢转移性肿瘤的诊断，可能通过腹腔或血道转移至卵巢。根据原发性肿瘤的部位不同，卵巢转移性肿瘤的组织学表现也不同。

〖鉴别诊断〗

有时，转移性肿瘤与卵巢原发性肿瘤相似。转移性结肠腺癌就很可能与卵巢原发性子宫内膜样或黏液性肿瘤混淆，这取决于结肠癌为黏液性还是非黏液性为主。转移性结肠腺癌与子宫内膜样癌的鉴别诊断，包括前者腺腔内出现坏死碎片及灶性腺体坏死，偶尔可出现杯状细胞，且无Müllerian系统的特征（鳞状细胞分化、腺纤维瘤成分及伴发的子宫内膜异位）。此外，转移性结肠腺癌细胞的非典型性比子宫内膜样癌明显。

转移性肿瘤也可与卵巢原发性黏液性肿瘤非常相似。前者可分化良好，以致误认为卵巢交界性黏液性肿瘤，偶尔，甚至误认为卵巢良性黏液性肿瘤。卵巢转移性黏液性腺癌可能来源于大肠、胰腺、胆道和阑尾，支持转移性肿瘤的特点为双侧性、卵巢表面种植，瘤细胞在增生的纤维性间质中不规则地浸润，呈单细胞、印戒细胞、血管浸润，以及与似乎良性的核分裂象、核染色深的黏液样区域混合存在。

卵巢Krukenberg瘤必须与卵巢原发性或其他转移性肿瘤鉴别，包括透明细胞腺癌、黏液性（杯状细胞）类癌及一系列含印戒细胞样的而细胞内为非黏液性物质的卵巢肿瘤鉴别。卵巢透明细胞腺癌可出现印戒细胞成分，与卵巢Krukenberg瘤相似，然而，若出现特征性的囊状结构、鞋钉样细胞、间质透明变性、嗜酸性分泌物都有助于卵巢透明细胞腺癌的诊断。原发性或转移性黏液性类癌，可含大量的印戒细胞。然而，在卵巢原发性黏液性类癌除类癌成分外常出现畸胎瘤成分。

卵巢Krukenberg瘤的变异型有时可伴发间质黄素化，从而与Sertoli-Leydig细胞混淆。细胞内含黏液且抗淀粉酶PAS染色阳性有助于卵巢Krukenberg瘤的诊断。偶尔，卵巢Krukenberg瘤与卵巢纤维瘤在大体上类似，且含有相对较少的印戒细胞，若此时病变为双侧性，且黏液染色阳性则有助于卵巢Krukenberg瘤的诊断。

卵巢转移性移行细胞癌和原发性移行细胞癌的鉴别非常困难，其鉴别需要临床资料。

肾细胞癌罕有转移至卵巢者，一旦发生，必须与原发性透明细胞癌鉴别。转移性肾细胞癌常显示窦状血管，一致的透明细胞而无鞋钉样细胞，缺乏透明的乳头及黏液。

转移性类癌可能与卵巢原发性类癌、颗粒细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、Brenner瘤、腺纤维瘤或子宫内膜样癌混淆。双侧性或卵巢外播散是转移性类癌的重要特点。

卵巢转移性恶性黑色素瘤可能与原发性恶性黑色素瘤混淆，后者为单侧性并伴有皮样囊肿。当恶性黑色素瘤主要由大细胞构成时，可能与类固醇细胞瘤或妊娠黄体瘤混淆。当它主要由小细胞构成时，可能与其他小细胞肿瘤混淆。免疫组化染色melanin、S-100、melan A、HMB45阳性有助于恶性黑色素瘤的诊断。

肉瘤可从子宫或生殖道外的部位转移至卵巢，偶尔，可在原发瘤之前发现。低级别转移性子宫内膜间质肉瘤可能与卵巢原发性性索间质肿瘤类似。有助于鉴别诊断的特征包括卵巢外病变、双侧性及存在低级别转移性子宫内膜间质肉瘤特征性成分螺旋动脉。转移性上皮样平滑肌肉瘤可能与Sertoli细胞瘤的实性管状型相似。

虽然，淋巴瘤或白血病累及卵巢时与原发性肿瘤类似，但罕有卵巢包块。在Burkitt淋巴瘤高发的国家，占儿童卵巢恶性肿瘤的1/2。无性细胞瘤的鉴别诊断是最困难的，也是最重要的。淋巴瘤的细胞核形态和免疫组化标记及PLAP都有鉴别诊断价值。类癌、小细胞癌和颗粒细胞癌都与淋巴瘤相似。在罕见的情况下，粒细胞肉瘤(绿色瘤)以累及卵巢为最初的临床表现。组织学显示，弥漫性生长方式及瘤细胞单个排列。氯乙酸酯酶染色可证实髓细胞分化。免疫组化染色溶菌酶、CD68、LCA也有帮助。

对卵巢继发性肿瘤的认识有赖于完整的临床病史、手术时仔细检查卵巢外肿瘤及准确估计卵巢肿瘤的大体特征和组织学特征。罕见的情况下，卵巢转移性肿瘤切除数年后才发现原发性肿瘤。

【预后及预测因素】

卵巢转移性肿瘤常为肿瘤播散的晚期阶段，并发现其他部位的转移瘤，因此，预后很差。

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