非典型性脂肪瘤性肿瘤(ALT)/高分化(WD)脂肪肉瘤是具有局部侵袭性的中间恶性间叶性肿瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E肿瘤全部或部分由成熟脂肪组织构成，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E细胞大小有显著差异，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E并且脂肪细胞和间质细胞的细胞核至少有局灶异型性。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m其中散在的深染校常为多核的间质细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E以及数量不等的单泡或多泡脂肪母细胞(存在单个或多个界限清楚的胞质内空泡，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E扇贝形分布于增大的深染核周围)有助于诊断。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m主要根据肿瘤部位和能否再次切除来决定是否使用"非典型性脂肪瘤性肿瘤"这一诊断名称。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

除非高分化(WD)脂肪肉瘤发生去分化，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E否则无转移倾向，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E而且发生于肢体和躯干部位者广泛切除一般可治愈，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E诊断为"肉瘤"不甚合适，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此20世纪70年代末期，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E将位于肢体和躯干的、可以手术切除的该类肿瘤命名为非典型性脂肪瘤(ALT)或非典型性(WD)脂肪瘤性肿瘤。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m但这一新名词的应用有时会造成诊断上的混淆。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m非典型性脂肪瘤性肿瘤和高分化脂肪肉瘤是描述同一病变的同义词，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E两者在形态学、核型和生物学行为上相同，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此名称的使用最好建立在临床医师和病理医师之间良好的沟通之上，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E以防发生治疗不充分或过度治疗。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m但是，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E发生于腹膜后和纵隔者外科手术常不能广泛切除，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E局部复发几乎不可避免，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E常为多次复发并最终不可控制，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E即使无去分化和转移也可导致患者死亡，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此这些部位使用高分化脂肪肉瘤的诊断比较合适。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m必须鉴别的是梭形细胞/多形性脂肪瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E两种肿瘤在形态学和细胞遗传学上均不相同，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E后者罕见复发，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E无去分化潜能。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

非典型性脂肪瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E脂肪细胞性脂肪肉瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E脂肪瘤样脂肪肉瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E硬化性脂肪肉瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E梭形细胞脂肪肉瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E炎症性脂肪肉瘤。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤占全部脂肪肉瘤的40%-45%，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此是最大的一组侵袭性脂肪细胞性肿瘤。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m患者大多为中年人，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E发病高峰年龄50-60岁，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E儿童病例相当罕见。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m除发生在精索的病变之外，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E男女发病率无差异。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

最常见的发病部位是发生于肢体深部软组织，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E尤其是大腿，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E其次为腹膜后、睾丸旁区域和纵隔，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E也可见于皮下组织，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E非常罕见于皮肤。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

一般为深在性、无痛性、逐渐长大的肿物，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E尤其发生在腹膜后者可长至很大。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m发生于腹膜后的病变在＜20cm之前常无症状，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E偶然发现。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

常为大的、界限清楚的分叶状肿物，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E发生于腹膜后者可以是多个不相连的肿物，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E罕见浸润性生长。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m根据脂肪细胞、纤维成分和黏液成分含量的不同可呈黄色至白色(质硬)。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m较大病变常见坏死区域。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤从形态学上可分为4种主要亚型：脂肪细胞性(脂肪瘤样)、硬化性、炎症性和梭形细胞型。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m经常可见同一肿瘤中有多种亚型并存，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E尤其发生于腹膜后者。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

镜下，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( EALT/WD脂肪肉瘤由相对成熟的增生的脂肪组织构成，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E与良性脂肪瘤相比，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E细胞大小有显着性差异。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m脂肪细胞核有局灶异型性以及核深染有助于诊断，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E常见散在分布的核深染的间质细胞和多核间质细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E核深染的间质细胞更多见于纤维间隔内。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m可见数量不等(很多至完全没有)的单泡或多泡脂肪母细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m普遍认为脂肪母细胞是所有类型脂肪肉瘤的标志，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E但是必须强调仅有脂肪母细胞不能诊断脂肪肉瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E并且脂肪肉瘤并不一定有脂肪母细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

硬化性脂肪肉瘤在ALT/WD脂肪肉瘤中发病率居第二位，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E最常见于腹膜后或睾丸周围区域，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E镜下主要结构是散在分布的核明显深染的奇异型间质细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E伴有少数多泡脂肪母细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E间质有多量纤维性胶原。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m偶尔肿瘤大部分由纤维性成分构成，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E小块组织活检时很容易将含量有限的脂肪成分忽视甚至漏掉，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此要将标本充分取材，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E肉眼表现不同的区域均应取材。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

炎症性脂肪肉瘤是ALT/WD脂肪肉瘤的罕见类型，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E大部分见于腹膜后，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E肿瘤中有显著的慢性炎症细胞浸润，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E甚至可掩盖其中的脂肪成分。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m主要应与非脂肪细胞性肿瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E如炎症性肌纤维母细胞瘤、Castleman病、Hodgkln和非Hodgkin淋巴瘤鉴别。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m漫润的炎症细胞一般是有多种免疫表型的淋巴浆细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E主要为B细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m有的病例炎症细胞以多克隆性T细胞为主。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m如果肿瘤中脂肪细胞成分稀少，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E则奇异型多核间质细胞的存在是诊断的有用线索，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E应当怀疑炎症性脂肪肉瘤。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤的梭形细胞亚型由增生的良善的神经样梭形细胞、纤维性和/或黏液样背景、以及非典型性脂肪瘤性成分构成，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E其中常有脂肪母细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤中出现异源性分化是一个有趣但罕见的现象，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E除骨化生以外，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E还可见分化好的平滑肌或横纹肌，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E要与去分化脂肪肉瘤中出现的异源性分化相鉴别。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

免疫组化对ALT/WD脂肪内瘤的诊断帮助很小。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m脂肪细胞一般S-100免疫组化染色阳性，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E有助于显示病变中的脂肪母细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m与类似脂肪肉瘤的血管平滑肌脂肪瘤相鉴别时，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E后者HMB45阳性有助于诊断。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤的特征性遗传学特点是由多条染色体形成的超数目环形染色体和巨大棒状染色体，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E其中有12q14-15区段的扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E该区域包括IVIDM2基因，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E同时伴有其他多种染色体片断的扩增。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m大多缺乏a卫星着丝粒序列。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

〖细胞遗传学〗

环形和巨大棒状标志性染色体可以是唯一的染色体改变，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E或者同时伴有其他几种染色体数目和结构的异常。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m有丝分裂中期细胞一般为近二倍体核型，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E但也常有近四倍体核型。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m经常可以见到随机性和非随机性的端粒连接，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E可能会造成ALT/WD脂肪肉瘤核型复杂的错误印象。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m同一肿瘤中可有分别含环形或巨大染色体的细胞，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E或同时含有两种染色体的细胞。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( mALT/WD脂肪肉瘤有多种复杂的染色体变异，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E简单者为表面正常的46核型，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E伴有典型的环形或巨大标志性染色体，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E复杂者有数个环形和巨大染色体、端粒连接和结构异常。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

〖分子细胞遗传学和分子遗传学〗

利用完整染色体探针进行荧光原位杂交和比较基因组杂交，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E结果提示环形和棒状标志性染色体上间断分布有来自12q14-15的扩增序列。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m多种其他染色体区域与12q14-15同时扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E最常见的是12q21-22和lq21，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E25。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m利用特异性探针进行FISH杂交和Southern Blotting显示12q14-15上的MDM2基因反复出现扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E临近基因常同时扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E如SAS、CDK4和HMGIC。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m脂肪瘤中未发现12q14-15扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E因此有助于良性脂肪瘤和ALT/WD脂肪肉瘤的鉴别。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m12q13上的多着丝粒基因未见扩增，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E如GLI和DDIT3(CHOP)。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m经常可以观察到扩增区域出现核泡、分裂后期桥接、串珠或微核形成。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( mTP53基因一般不发生突变。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( mALT/WD脂肪肉瘤的多数目染色体有一个功能性着丝粒是其另一重要特征，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E利用能与着丝粒结合的抗体anti--CENPC可清楚显示出来，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E但其不含卫星序列，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E并且C带分析常为阴性。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m

ALT/WD脂肪肉瘤最重要的预后因素是肿瘤部位。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m如果肿瘤生长的部位可进行完整手术切除，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E则肿物边缘切除干净后(最好扩大切除)不复发。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m发生于深部组织的肿瘤，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E如腹膜后、精索和纵隔，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E有反复复发的倾向，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E常因肿瘤在局部无法控制的侵袭性生长或发生去分化和转移导致死亡。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m去分化的发生率因肿瘤部位和病程长短而不同，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E腹膜后可能＞20%，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E但肢体＜2%。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m随访10～20年，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E肢体ALT的总体死亡率基本为零，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E腹膜后WD脂肪肉瘤的总体死亡率＞80%，) j- }2 P/ H1 _* m) c8 [9 {( E平均生存期6-11年。3 [; j; `8 V/ y6 I2 E0 F( Y; _( m