恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, tMFH)是由显著车辐状排列的纤维母细胞和多形性细胞构成的恶性肿瘤。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

1972年Feldman和Norman首次描述了发生于骨的MFH，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t而Stout及其同事早在1963年和1964年已报道过软组织中与之相似的肿瘤。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 tMFH曾被命名为恶性组织细胞瘤、黄色肉瘤、恶性纤维黄色瘤和纤维黄色肉瘤等。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

男性较女性多发，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t骨的MFH相对罕见，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t占所有原发恶性肿瘤的不到2%，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t患者诊断时的年龄跨度很大，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t通常为10～80岁，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t＞40岁更多见一些。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t大约10%～15%的病例发生于20岁以前。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 tMFH可为原发，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t也可继发于之前存在的疾病，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t如Paget病或骨梗死，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t亦可发生于因患骨肿瘤或骨外肿瘤而进行放射治疗的部位。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t继发性MFH约占所有MFH的28%。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

原发性MFH好发于下肢长骨，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t特别是股骨(30%～45%)，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t其次为胫骨和肱骨，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t膝部是一个常累及的部位，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t并同时累及股骨远端和胫骨近端，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在躯干骨中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t骨盆为最常见的部位。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t几乎所有的MFH均为孤立性病变，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但多发性病变亦曾有过个例报道。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

在临床上，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t大部分患者的表现为疼痛，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t其次为肿胀，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t持续时间从1周到3年不等(平均为7～9个月)。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t少数情况下，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t病理性骨折可为首发症状。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t长骨的MFH多发生在干骺部，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在一些病例还可扩展至骨骺部位，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t发生于骨干者不常见。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t肿瘤的本质为溶骨性病变，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但亦可存在硬化性区域。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t边缘往往境界不清，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t可见到虫蚀样可渗透的骨破坏方式。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t一些肿瘤境界清楚。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t骨皮质常受累和破坏并伴有软组织侵犯。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t骨膜反应并不常见。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

发生于干骺部的MFH可以极具侵袭性。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t原发性MFH的放射影像学没有特异性，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在年龄较大的患者中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t可以类似于淋巴瘤、黑色素瘤、溶骨性转移灶等病的改变。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t在较年轻的患者中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t鉴别诊断时必须要考虑到骨肉瘤和尤文肉瘤。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 tMRI往往可以协助判断肿瘤在骨内和骨外扩展的程度，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但影像学特征对于鉴别诊断并无特异性。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t但是当看到一个发生于骨干的偏心溶骨性病变，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t同时伴有皮质破坏和软组织侵犯，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t或者是已扩展至骺部但未及软骨下骨的干骺部溶骨性病变时，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t应该考虑是否为MFH。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

在继发于Paget病和骨梗死的MFH中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t放射影像提示大部分病例中存在基本的成骨现象(an underlying bone process)。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

〖巨检〗

大体改变不具备特征性，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t色泽从棕色到灰白色不等，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t坏死和出血区域常可以见到，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t边缘不规则，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t并常伴有皮质破坏和软组织浸润。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

〖组织病理学〗

MFH在镜下主要由梭形细胞、组织样细胞和多形性细胞混合构成，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t其中可见多少不等的破骨细胞型多核巨细胞以及泡沫细胞和慢性炎细胞。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t瘤细胞的核异型明显，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t其中恶性巨细胞更是如此。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t典型和非典型性核分裂均可见到。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t肿瘤内可见到不同的细胞排列方式，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在纤维母细胞富集的区域常常可以见到特征性的车辐状结构，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t即束状排列的梭形细胞形成车辐样或纸风车样结构。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

不同的组织学亚型已在软组织的MFH中有过描述，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t包括车辐样-多形性型、组织细胞型、黏液型、巨细胞型和炎症型等，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在骨组织中车辐样-多形性型最为常见，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t黏液型少见，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t大部分MFH为高度恶性肿瘤，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但文献报道中亦有一少部分低度恶性病变。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

〖免疫表型〗

免疫标记在诊断中的价值极为有限，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但在排除一些与MFH相似的恶性肿瘤时十分有用，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t例如平滑肌肉瘤、转移癌和黑色素瘤等。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t瘤细胞vimentin染色强阳性，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t提示肌纤维母细胞分化的SMA可呈局灶性阳性，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, tCK的阳性染色为非特异性。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 tCD68可以为阳性，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t但并非组织细胞的特异性标志，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t因此没有诊断意义。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

〖鉴别诊断〗

MFH在肿瘤周边累及软组织的区域中可有灶性的骨样组织或新生骨形成，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t通常为骨膜反应成骨而非骨肉瘤。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t此外，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t一些病例中出现的灶性不规则和粗糙的胶原容易被误认为是肿瘤性骨样组织，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t可通过细致的组织学评估以排除骨肉瘤，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t特别是MFH样型骨肉瘤，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t后者可见到明确矿化的骨样组织和骨组织。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t纤维肉瘤常常与MFH在组织学、临床和放射影像学上有一定的重叠，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t与MFH的细胞多形性和车辐状结构相比而言，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t鱼骨样排列的束状梭形细胞则是纤维肉瘤的特征，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t然而相互之间的组织学差异则完全基于人为的判断。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

含有梭形细胞的转移癌以及黑色素瘤也应通过相应的免疫标记物与MFH进行鉴别。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

在5/7的散发性MFH中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t9p21-22中可检测到标志性的LOH，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t骨MFH中这种9p21-22的缺失早先在比较基因组杂交中亦曾被检测到。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

骨干髓腔硬化伴恶性纤维组织细胞瘤(DIVIS-MFH)是一种罕见的常染色体显性遗传骨发育异常/肿瘤综合征，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t病因不明。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t骨表现为特征性的皮质生长异常，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t包括弥漫性骨干髓腔硬化并伴有相应骨内膜侧的骨皮质增厚、干骺部横纹(metaphyseal striations)和整个骨组织内散在分布的梗死和硬化区域，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t更为显著的是，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在5个已报道的DMS-MFH家族中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t40个患者中的13个发生恶性转化，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t且均为恶性纤维组织细胞瘤。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t利用位置克隆策略，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在3个不相关的家族中将DMS-MFH基因定位于9p21-22。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

MFH为高度恶性肿瘤，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t极易发生转移，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t特别是肺转移(45%～50%)，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t广泛切除的外科治疗方式备受推荐，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t在那些可以进行手术切除的高度恶性肿瘤患者中，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t术前化疗看来是标准的治疗手段。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t化疗配伍与骨肉瘤相似。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t与骨肉瘤相同的是，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t化疗后切除标本中肿瘤组织坏死的程度显然是一个重要的预后因素。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t病变局限的患者，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t5年无瘤生存率高达50%。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t放疗对于那些外科切除不完全的患者尤为重要。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t

有利的预后因素包括发病年龄小(＜40岁)、外科手术切除范围足够大、肿瘤恶性程度低等。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t一些学者报道，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t显著的慢性炎细胞浸润与较好的预后相关，4 m2 b2 |2 F5 X2 g2 w3 b+ ?: S2 H. F: M- p, t而广泛的促纤维增生伴玻璃样变性则与之相反。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t不同的组织学亚型与预后无关。1 A9 [1 ^3 P4 a1 \9 I- d9 z. e9 t