巨细胞瘤为具有局部侵袭性的良性肿瘤，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B由片状排列的肿瘤性卵圆形单核细胞和其间散在均匀分布的大的破骨细胞样巨细胞构成。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

破骨细胞瘤。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

巨细胞瘤约占原发性骨肿瘤的4%～5%，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B在所有的骨原发性良性肿瘤中大约占20%，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B发病高峰年龄为20～45岁，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B巨细胞瘤很少发生在骨骼未成熟的个体，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B仅有10%～15%的病例发生于10～20岁，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B10岁以前非常罕见。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w女性稍多见，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B没有显著的种族差异，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但不同地域的发病有所不同。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

巨细胞瘤多发于长骨末端，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B特别是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w约5%累及扁骨，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B特别是骨盆骨。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w骶骨为最常累及的中轴骨骼，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B而其他锥体并不常累及。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w＜5%的病例累及手、足部的短管状骨。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w多中心起源的巨细胞瘤非常少见，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B多累及肢体末端的小骨。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w少数情况下，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B具有巨细胞瘤形态特征的肿瘤可原发于软组织。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

巨细胞瘤患者典型的症状是疼痛、肿胀和关节活动受限，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B病理性骨折见于5%～10%的患者，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B长骨病变的X线平片通常表现为膨胀性的偏心性溶骨性区域。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w病变主要累及骨骺和邻近的干骺端，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B通常会扩展至软骨下骺板（subchondral plate），- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B有时可累及到关节。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w少数情况下，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B病变局限在干骺端，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这种情况多发生于骺板正在发育的青少年，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但在年龄较大者偶尔也可以见到。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w骨干病变通常较少见。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

病变的边缘变化多样，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B而这正是在放射影像学中分级和分期的基础。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w1型:为外周硬化、边界清楚的静止病变，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B有的可有小的皮质累及。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w2型:边界清楚的活动性病变，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但缺乏硬化改变，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B皮质变薄和扩张。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w3型:边界不清的侵袭性肿瘤，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B常伴有皮质破坏和软组织浸润。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w上述分级系统与组织学并无良好的对应关系。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w有时，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B巨细胞肿瘤表现为小梁状的肥皂泡样外观。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w在手、足部小的管状骨，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) BX线特征与发生于长骨的病变相似。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w骶骨和骨盆骨的病变亦为溶骨性改变，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B多累及邻近的软组织，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B并可以影响到骶髂关节和髋关节。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

一般见不到显著的骨膜新生骨形成，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B极少数情况下通过放射影像学检查可以见到明显的瘤体内基质形成，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这种情况多见于长期存在的病变中。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

相比X线平片而言，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) BCT 扫描对于皮质变薄或是否被突破可提供更为准确的的评估。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 wMRI 影像在评价骨内扩展程度以及是否有软组织和关节累及十分有用。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w巨细胞肿瘤在T1加权像中典型的改变为低到中等信号，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B而在T2 加权像中显示中到高信号，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B由于存在大量的含铁血黄素，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B所以在上述两种影像学表现中经常产生低信号改变。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

〖巨检〗

切除的完整标本与放射影像表现相同，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B病变为境界清楚的偏心性骨破坏区，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B常包绕薄的不完整的反应性骨壳，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B尽管病变常常侵蚀关节软骨，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但很少穿透。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w病变组织质地柔软，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B呈棕红色，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但也可存在由于黄色瘤样变而产生的黄色区域，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B质韧的白色区域为纤维化区域。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w有时可见到血液充盈的囊性区域，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B当这种改变比较广泛时，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B容易与动脉瘤样骨囊肿混淆。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

〖组织病理学〗

组织学特征性的改变为圆形、卵圆形、多角形或梭形的单核基质细胞，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B以及均匀分布其中的破骨细胞样巨细胞。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w这种巨细胞体积可以很大，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B核的数量可以达到50～100个，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B基质细胞的核与巨细胞的核形态相似，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B染色质疏松，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B1～2个小核仁，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B胞质界限不清，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B细胞间含有少量胶原，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B核分裂象总是可以看到，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B每10 个高倍镜视野可见2～20个不等，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但没有病理性核分裂，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B如果看到病理性核分裂，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B则提示富于巨细胞肉瘤的诊断。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w有时可见到双核或三核的细胞。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

大的特征性破骨巨细胞并非肿瘤性这一观点现在已基本被接受。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w作为瘤性成分的单核基质细胞被认为是来源于原始间充质细胞（primitive mesenchymal stromal），- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这种单核细胞在瘤组织中数量较少，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B其表达的RANKL（核因子κB受体活化因子配基）可刺激破骨细胞前体细胞向破骨细胞转化和成熟。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

在具备上述基本特征的基础上，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B巨细胞肿瘤可分为多种类型。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w在一些病例，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B单核细胞形态更趋向于梭形，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B并可以排列成车辐状结构。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w通常情况下，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B可存在少量泡沫细胞，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B在少数病例，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B由于大量泡沫细胞的存在，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B产生类似纤维组织细胞瘤的改变。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w在大约10%伴发继发性动脉瘤样骨囊肿的病例中，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B可出现纤维化区域。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w肿瘤中可有小灶性的新生骨形成，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B特别是在发生病理性骨折或取过骨活检的病例中。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w当病变扩展至软组织中或存在于肺组织中时，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B组织学特征与原发灶相同，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B并且经常可以见到外周反应性骨壳。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w在1/3的病例中，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B一个显著的特征是存在血管内瘤栓，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B特别是在瘤体的周边部，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但对于预后没有意义。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w坏死亦很常见，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B特别是在较大的病变中，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B当伴有局部核异型时，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B提示有恶变可能。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

〖免疫表型〗

巨细胞具有典型的正常破骨细胞的免疫表型，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B可表达组织细胞系列的抗原。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

最常见的染色体变异是端粒连接，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B与自体的白细胞相比，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B证实肿瘤细胞端粒长度减少（平均缺失500个碱基），- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这种端粒的改变最常影响11p、13p、14p、15p、19q、20q 和21p。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w具有纤维组织细胞反应的巨细胞肿瘤，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B其核型与其他类型相同，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这就说明还是一个真性巨细胞肿瘤而不是诸如纤维黄色瘤的另外一个分类。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w有趣的是，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B在4例巨细胞肿瘤中发现有6q22 或17p13 的重排，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B这一发现可能提示存在并发的动脉瘤样骨囊肿。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w以往研究表明，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B或许在有无染色体变异和临床行为之间存在某种必然的联系。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

巨细胞肿瘤具有局部侵袭能力，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B偶尔可发生远处转移，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B组织学特征无法判断局部侵袭的程度。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w经刮除术、骨移植、骨水泥修复、冷冻或酒精灌注等治疗措施后，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B仍有大约25%的患者局部复发，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B复发多于2年内发生。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w小骨的整段切除可降低复发概率。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w2%的患者可发生肺转移，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B多发生于原发灶诊断后的3～4年，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B转移灶为孤立性或多灶性，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B一部分转移灶生长极为缓慢，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B又称为良性肺种植，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B还有一部分可自发消退，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B另有一小部分为进展性病变，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B可导致患者死亡。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w

局部复发、外科手术操作以及病变位于桡骨远端均可增加转移的危险。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w组织学分级对于是否发生转移看起来没有提示作用，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B但前提是必须排除富于巨细胞的肉瘤。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w巨细胞肿瘤恶性变少见，- r5 B) f( @6 q. s9 _- A1 c0 J' S2 R( h0 E* E) B多发生在放疗后。8 @) {( a* M4 J2 V5 {* s* q6 w