视网膜母细胞瘤（retinoblastoma ，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' vRB）为发生于胚胎性神经视网膜的恶性肿瘤。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z家族性视网膜母细胞瘤多为双侧性，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v为抑癌基因RB1 的胚系突变所致，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v常伴发其他部位的原发肿瘤，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v包括骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、Ewing肉瘤、松果体母细胞瘤、上皮肿瘤、白血病、淋巴瘤、黑色素瘤和脑肿瘤等。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

视网膜母细胞瘤/骨源性肉瘤综合征。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

视网膜母细胞瘤为儿童最常见的眼内肿瘤，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v发病率为1/3500～1/25000，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v没有性别和种族差异。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

由于肿瘤代替玻璃体或黄斑内肿瘤生长而出现白色、淡红或淡黄色瞳孔反射，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v又称为白色瞳孔。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z斜视（外斜视或内斜视）为另一个常见的症状，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v可与白色瞳孔同时存在或独立存在。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z少见的表现为继发青光眼所致的眼痛发红、弱视性眼眶蜂窝组织炎、单侧瞳孔散大和异色症。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z肿瘤与一些相似的病变难以鉴别，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v如原始玻璃体增殖残存、晶体后纤维膜增生症、Coats 病、犬蛔虫感染、视网膜发育异常和慢性视网膜剥离。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z通过CT、MRI、超声或细针活检以及仔细询问病史和家族史等方法可以进行鉴别。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

视网膜母细胞瘤为单灶性或多灶性，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v在双侧性病变中，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v一侧的病变更为严重，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v而对侧有一个或多个肿瘤灶。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z双侧性病变诊断时平均发病年龄为12 个月，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v单侧为18个月，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v90%的病例于3 岁前诊断。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z视网膜母细胞瘤可以是13q 缺失综合征的一部分，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v同时还伴发中度的生长和智力障碍、突出的宽鼻梁、短鼻、耳和牙齿发育异常以及肌张力减退。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

三侧性视网膜母细胞瘤由双侧视网膜母细胞瘤和并发的中线脑肿瘤构成，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v中线脑肿瘤通常位于松果体区域。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z松果体肿瘤与分化好的视网膜母细胞瘤相似，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v又称之为异位视网膜母细胞瘤。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 zCT和MRI 可鉴别松果体肿瘤和视网膜母细胞瘤颅内扩展，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v这具有重要的临床意义，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v因为颅内异位性视网膜母细胞瘤的治疗需要涉及整个神经轴范围，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v并需要与原发性肿瘤相同的高剂量放疗。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

视网膜母细胞瘤可发生于脉络膜和视网膜之间（外生性），' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v也可从视网膜突入玻璃体（内生性）。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z大部分进展期（晚期）肿瘤兼有外生性和内生性两种生长方式。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z肿瘤的组织学特征性结构为菊形团和鸢尾样结构，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v代表成熟的或分化的肿瘤细胞，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v菊形团为形态单一的立方或矮柱状细胞构成的有空腔（Flexner-Wintersteiner菊形团）或无空腔（Homer-Right 菊形团）的椭圆形结构（部分为圆形），' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v后者还出现于其他神经外胚层肿瘤中，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v例如髓母细胞瘤等。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z鸢尾样结构为分化的肿瘤细胞离心性围绕短的纤细间质轴心构成，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v肿瘤可出现坏死，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v仅在血管周围残留部分肿瘤细胞，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v形成假菊形团结构，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v坏死灶中出现的钙化灶和核碎片使血管壁呈嗜碱性改变。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

生长方式和其他组织学参数对于预后没有决定意义。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z分化程度和核分裂数目与预后相关性不强。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z脉络膜、视神经和巩膜的侵犯与预后高度相关。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z眼睑（eye coats）的侵犯，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v尤其是在水平面的位置，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v与预后的关系极为密切。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

第二位置原发性恶性肿瘤是指初始发生肿瘤经治疗后在"无病"状态下发生的非转移性肿瘤。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z与视网膜母细胞瘤相关的第二位置肿瘤包括骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、上皮恶性肿瘤、Ewing肉瘤、白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、脑肿瘤和松果体母细胞瘤等。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z这些继发性肿瘤分为5类：①发生在接受辐射的部位；②远离辐射部位；③未行放射治疗的患者；④无法确定原发或转移；⑤视网膜母细胞瘤家族中未患视网膜母细胞瘤者。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z分析这5类患者可得出两个重要结论:①绝大多数患有第二位置肿瘤的儿童发生或将发生双侧视网膜母细胞瘤；②上述人群中第二位置肿瘤的发病率与接受放疗与否没有明显关系。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z在所有出版的资料中，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v骨源性肉瘤为最常见的第二位置肿瘤。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

视网膜母细胞瘤被认为是发生遗传易感性恶性肿瘤的典型代表。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z据估计60%的病例为非遗传性和单侧发生，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v15%为遗传性和单侧发生，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v25%为遗传性和双侧发生。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z后两者为常染色体显性遗传并伴有几乎完全外显率，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v这些病例的流行病学、细胞遗传学、分子遗传学和分子生物学研究提示，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v在肿瘤形成过程中，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' vRB1 位点至少发生2个必需的随机突变，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v第一个突变可为生殖细胞遗传所致或随机获得，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v第二个突变为随机获得。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 zRB1位点失活在非遗传性视网膜母细胞瘤、视网膜母细胞瘤的继发性骨源性或其他肉瘤以及一些不伴有RB的原发性肉瘤中亦可发生。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

〖基因结构和表达〗

RB1 位于13q14.1，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v包含200 kb 基因组DNA，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v具有27 个外显子，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v编码的105kDRB1 蛋白广泛表达于人和啮齿类动物的正常组织，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v包括脑、肾、卵巢、脾、肝、胎盘和视网膜等。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 zRB1 可被不同程度的磷酸化，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v非磷酸化形式主要存在于细胞周期的G1 期，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v磷酸化开始于G1/S 交界处。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z病毒蛋白可结合pl05RB 蛋白，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v占据其转化功能所必需的区域。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z已明确的细胞内pRB 结合蛋白有100 多种，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v包括E2F、肿瘤抑制子BRCA1 和RB 样蛋白p107 和p130 等。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 zp107 和p130 可形成细胞周期依赖性的复合物，' F; |* r: [* l. I+ }) K( ~7 s' v并通过转录调控的方式影响RB1 的抑瘤功能。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z

〖突变〗

视网膜母细胞瘤中导致RB1 功能丧失的突变已在DNA、RNA 和蛋白水平得到证实。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 zRB1 的变异在其他一系列临床相关的第二位置原发肿瘤（包括骨肉瘤）和其他非继发性肿瘤（如乳腺癌、肺小细胞癌等）中也可检测到。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z出生前RB1 突变的检测可提供准确的患病风险评估。* U7 D: I. @3 E- L9 p6 M. S) c; x; B1 z