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上皮内肿瘤

【定义】

上皮内肿瘤是一种以组织结构发生改变、细胞及其分化出现异常等多种形态学改变为特点的病变。病变源于基因的克隆性转变，易进展为浸润和转移。

上皮内肿瘤（异型增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺腺瘤是一种上皮内肿瘤形式，源于胃黏膜自身。在胃癌发生的多阶段理论中，上皮内肿瘤位于萎缩化生性病变与浸润性癌之间。与胃上皮内肿瘤诊断有关的问题包括：如何区别活动性炎所伴的反应性或再生性改变，如何区别上皮内癌和浸润性癌。就此提出建议来命名那些存在于非肿瘤性变化和早期浸润癌中的光镜形态学改变，其中包括最近的国际帕多瓦分类。

不确定的上皮内肿瘤时会对一个病变是肿瘤还是非肿瘤（即反应性的或再生性的）产生疑问，尤其在一些小的活检标本中。对于这些病例，通过对组织块进行深切，再获得更多的活检材料，或祛除造成细胞过度增生的可能根源，常是解决困境的方法。潜在令人担忧的一个重要原因是，再生与NSAID诱导的损伤或胃酸引起的浅表糜烂/溃疡相关。对于那些缺乏所有特性以明确诊断为上皮内肿瘤的病例，应诊断为"不确定的上皮内肿瘤"。在胃固有黏膜，小凹过度增生可出现不能确定的异型增生，表现为不规则和扭曲的管状结构，缺乏上皮内黏液，核浆比增大且细胞丧失极向。卵圆形或圆形深染的大核可见明显的分裂象，常位于黏膜颈部区的增生带。

不确定上皮内肿瘤的肠上皮化生区域表现为一个过度增生的化生性上皮，腺体紧密排列，组成腺体的细胞的胞核大且深染，呈圆形或棒状，位于细胞基底部。核仁并不总能见到。从腺体的基底部到浅表区，细胞结构的改变逐渐减轻。

上皮内肿瘤呈扁平形、息肉样或轻度凹陷状生长方式。扁平状方式在内窥镜下可能缺少变化，但内窥镜染色方法可表现出不规则外观。在西方国家，当增生成为一个外观呈独立且突出生长的病变时，用腺瘤一词来表示。而在日本，腺瘤包括所有肉眼类型（即扁平型、隆起型、凹陷型）。胃腺瘤不如增生性息肉常见。它们占全部胃息肉中的大约10%。多发生在胃窦部或胃中部的肠上皮化生区。

【低级别上皮内肿瘤】

表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞排列而成，无或有极少黏液。相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于异型增生导管浅表部的增生区。

【高级别上皮内肿瘤】

腺体密集且结构扭曲增多，细胞也有明显的不典型性。导管形态不规则，常可见分支和折叠，无间质浸润。黏液分泌缺乏或仅有极少量。形态多样的、深染且一般为假复层的细胞核常呈雪茄形。常见突出的双嗜性核仁。增生活性增强可见于整个上皮。

上皮内肿瘤进展为癌当肿瘤浸润至固有层或穿透黏膜肌层就可以诊断为癌。一些胃活检中存在具有提示意义的浸润（如孤立的细胞、腺样结构或乳头状隆起）。当对一个浸润性恶性肿瘤的组织学标准还存在疑问时，就适宜用"可疑浸润"一词。

80%以上的上皮内肿瘤可进展为浸润性癌。事实上，已存在高级别上皮内肿瘤但无明确肿块的患者可能已经存在浸润性癌。肠上皮化生的范围与上皮内肿瘤有关，也和肠化黏膜（Ⅲ型肠上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有关，与癌进展的危险性增加相关。

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