胸膜外孤立性纤维性肿瘤和血管外周细胞瘤
此部分包括两种肿瘤性病变。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F两者间的界限越来越模糊。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F尤其是血管外周细胞瘤的组织学表现可见于多种软组织肿瘤。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F它可能不再是一种独立的病变类型。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
【孤立性纤维性肿瘤】4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L〖定义〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
一种常见的间叶性肿瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `性质可能为纤维母细胞性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `并有明显的血管外周细胞瘤样分支状血管。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F胸膜外孤立性纤维性肿瘤(SFT)的形态类似于胸膜的SFTs，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `过去大多被诊断为血管外周细胞瘤。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖流行病学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
胸膜外SFTs是一种少见的间叶肿瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `可发生在全身多种部位。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F见于20-70岁中年人，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `平均年龄50岁，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `无性别差异，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `少数病例发生于儿童和青少年。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖受累部位〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
SFTs可发生在身体任何部位，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `40%位于皮下组织，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `其他见于下述部位的深部软组织；四肢、头颈部(尤其眼眶)、胸壁、纵隔、心包、腹膜后和腹腔。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F其他部位也有发病的报道，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `包括：脑膜、脊髓、骨膜和多种器官(如诞腺、肺、甲状腺、肝、胃肠道、肾上腺、膀胱、前列腺、精索、睾丸等)。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖临床表现〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
大部分肿瘤表现为缓慢生长的界限清楚的无痛性肿物。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F大肿物可产生压迫症状，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `尤其发生在鼻腔、眼眶和脑膜者。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F恶性者常有局部浸润性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F少数大肿瘤可产生副肿瘤综合征，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `如产生胰岛素样生长因子导致低血糖。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖巨检〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
大部分STFs表现为界限清楚的肿物，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `部分区域有包膜，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `大小1-25cm，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `平均5-8cm，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `切面常为多结节状，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `白色，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `质硬。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F偶见黏液样和出血区。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F有肿瘤性坏死和边缘浸润性生长(约有10%病例)的肿物大多具有局部侵袭性或为恶性肿瘤。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖组织病理学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
典型SFTs无固定结构，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `其特征为：细胞稀少区和细胞丰富区交替分布，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `两者之间有粗的玻璃样变胶原(有点类似瘢痕组织)和分支状血管外周细胞瘤样血管分隔。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F无异型性的圆形和梭形肿瘤细胞胞质少，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `细胞界限不清，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `核空泡状，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `染色质散在分布。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F常见黏液变、纤维化和间质肥大细胞浸润。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F分裂象一般稀少，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `很少>3/10HPF。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F某些SFTs可含有成熟脂肪细胞和域多核巨细胞性间质细胞，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `形态上与所谓的脂肪瘤样血管外周细胞瘤和巨细胞血管纤维瘤有重叠。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
恶性SFT一般细胞丰富、细胞至少有局灶性中度至重度异型性、有肿瘤坏死、大量分裂象≥4/10HPF和/或边缘浸润性生长。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F少数病例由普通的良性SFT突然转变为高级别肉瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `可能是去分化的表现。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖免疫表型〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
SFT的肿瘤细胞特征性表达CD34(60%-65%病例阳性)和CD99(70%阳性)。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F20%-35%不同程度表达EMA、bcl-2和SMA。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F偶尔。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F%100、CK和/或desmin局灶性弱阳性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖超微结构〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
SFT无特异性超微结构特点。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F肿瘤细胞常显示纤维母细胞、肌纤维母细胞和/或确切的外周细胞分化的特点。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖遗传学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
SFFs的细胞遗传学表现有异质性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F较小的SFTs少见细胞遗传学变异，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但大多数直径>10cm的SFTs有细胞遗传学改变。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖预后因素〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
虽然大部分SFT为良性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但其生物学行为难以预料。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F大约10%-15%具有侵袭性行为，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `因此必须进行长期随访。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F肿瘤的形态和生物学行为无明显相关性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但大部分(但不是全部)组织学表现良性的SFTs不发生复发和转移，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `组织学恶性的肿瘤有侵袭性行为。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F位于纵隔、腹腔、盆腔和/或腹膜后者比发生于肢体者更有具侵袭性倾向。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F最常见的转移部位是肺、骨和肝。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
【血管外周细胞瘤】4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L〖定义〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
过去称为血管外周细胞瘤的肿瘤与SFT(孤立性纤维性肿瘤)的细胞丰富区非常类似，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `可能为纤维母细胞性肿瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `其有多种临床行为，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `如果和SFT不是同一病变的话，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `则与SFT密切相关。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖历史注解〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
与恶性纤维组织细胞瘤类似，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `血管外周细胞瘤(HPC)这一名称的使用曾经很宽松，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `包括多种有薄壁分支状血管结构的肿瘤。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F正因如此，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `尽管有外周细胞分化的病变毫无疑问是存在的，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `并且在Stout’s的最初描述中确实包括此种病变，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但将HPC定义为一种独立的病变是困难的。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
典型的外周细胞性肿瘤是肌外周细胞瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `并且鼻窦HPC的本质似乎也是外周细胞性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖流行病学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
仍保留HPC这一诊断的独立病变罕见。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F鉴于HPC包括多种不同类型的肿瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `因此病变的发病事无意义。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F看起来，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `肌外周细胞瘤比其他目前不能归类为其他肿瘤的独立类型的HPC明显多见。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
目前仍保留HPC这一名称的独特类型的软组织病变常见于中年人，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `女性明显多见。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
过去称为婴儿型HPC的病变属于婴儿型肌纤维母细胞瘤病。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖受累部位〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
目前仍然称为HPC的软组织病变最常见于深部软组织，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `尤其盆腔腹膜后。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F少部分病变位于肢体近端或肢带部位。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F脑膜也可发生组织学表现类似的病变(见WHO神经系统肿瘤蓝皮书)。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖临床表现〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
大部分病例表现为缓慢生长的肿物，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `腹部肿物可引起肠道或泌尿系统症状。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F相似于SFT，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `HPC偶尔伴有低血糖，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `原因是肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖巨检〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
明确的所谓软组织HPC倾向为明显局限性的肿物，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `切面黄色或褐色，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `肉质感或海绵状质地。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F切面可有明显大血管。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F常见出血，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但坏死不常见。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F肿瘤大小不定，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `大邵分病例最大直径5～15cm。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖组织病理学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
所谓的HPC非常类似于SFT的细胞丰富区，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但总有大量不同程度扩张或受压的薄壁分支状血管，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `常呈鹿角形。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F肿瘤细胞一般紧密排列，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `梭形至圆形，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `大小一致，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `有少量淡染或嗜酸性胞质，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `边界不清，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `核小而良善，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `常呈空泡状。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F常无细胞学多形性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F与SFT不同的是，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `常无间质玻璃样变和细胞密度不一致的特点。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F分裂象有明显不同。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F某些病例中脂肪细胞成分明显(这些病例称为脂肪瘤性HPC)。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F这些病例同样常显示细胞密度不等，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `并逐渐被认为是SFT的一种亚型。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F过去最常被认为是HPC的肿瘤有：孤立性纤维性肿瘤、单向型滑膜肉瘤、婴儿型肌纤维瘤病、肌外周细胞瘤、婴儿型纤维肉瘤、深在性纤维组织细胞瘤和间叶性软骨肉瘤。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖免疫表型〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
与SFT相似，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `所谓的HPC一致性表达CD34和CD99，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `两者于纤维母细胞性肿瘤中广泛表达。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F内皮细胞标记物阴性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `同样大部分病例actin和desmin阴性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖超微结构〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
大多数诊断为HPC的病例只显示未分化梭形细胞或纤维母细胞的特点，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `未见真正的外周细胞分化的确凿证据。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖遗传学〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
只有少数位于肺、舌、大脑、小脑、软组织和腹腔内的HPCs有细胞遗传学研究结果。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F其中绝大部分为近二倍体或假二倍体核型，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `突变数量从1个至>20个。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F染色体畸变类型差异很大，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但是约半数病例在12q13-15处断裂，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `1/4病例在19q13处断裂。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F2个病例有平衡易位t(12~19)(q131q13)。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F其中l例此种易位是唯一的染色体变异。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F基因组不平衡变异主要是染色体丢失。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F重复出现的不平衡变异包括3p、12q、13q、17p、17q、19q片断丢失和10号染色体全部丢失，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `以及多余的5q片断。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
〖预后因素〗4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L
HPCs中至少70%(可能更多)的临床过程为良性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `其余为恶性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F恶性病变的组织学标准不明确，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `长期以来一直认为HPC的预后估计是困难的。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F目前称为HPC的独特病变没有相关的预后研究，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但是来自中心的旧资料提示，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `分裂象>4/10HPF是唯一的一种最可疑恶性的表现，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `与SFT目前使用的参数类似。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F坏死和细胞核的多形性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `尤其在肿瘤直径>5cm时，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `同样提示肿瘤为恶性。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
【脂肪瘤性血管外周细胞瘤】4 f/ p5 `6 V3 N: a8 o: |/ Y/ M8 ?' w. W+ \/ r* J1 ~1 N; a4 U0 D9 k3 I/ J+ @6 T0 L脂肪瘤性血管外周细胞瘤(LHPC)是一种不常见的间叶性肿瘤，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `肿瘤生长缓慢，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `几乎不复发和不转移，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `由成熟脂肪细胞和血管外周细胞瘤样结构构成。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; FLHPC与SFT有多种共同特征，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `两者临床特点类似，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `但LHPC以男性多见 (男/女=2：1)，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `并易累及四肢(尤其大腿)和腹膜后深部软组织。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F形态上，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `肿瘤界限清楚，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `由数量不等的无固定结构的细胞丰富区、明显的血管外周细胞瘤样血管、不同程度胶原化的细胞外间质和由成熟脂肪细胞构成的脂肪瘤样区域构成。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F肿瘤细胞无异型性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `一致性CD99阳性，7 _* `) r* _; c1 a* F8 N6 ^+ `CD34(阳性率75%)和bcl-2(阳性率60%)的表达频率稍低。. a, z. J8 O/ n) X* f1 ~, Q; F
