平滑肌肉瘤
【定义】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @平滑肌肉瘤是由具有明确平滑肌特点的细胞构成的恶性肿瘤。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【流行病学】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @软组织平滑肌肉瘤常发生于中年或老年患者，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可见于年轻人，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a甚至儿童。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A很大一部分腹膜后(包括骨盆)肉瘤是平滑肌肉瘤，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也是起源于大血管壁的最常见肉瘤。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A发生于其他部位的平滑肌肉瘤相对罕见，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a约占肢体肉瘤的10%-15%。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A患者性别比例因肿瘤部位而异，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a绝大多数腹膜后和下腔静脉的平滑肌肉瘤见于女性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但发生于其他部位的平滑肌肉瘤无此特点。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【受累部位】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @软组织平滑肌肉瘤最常见的发病部位是腹膜后，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a包括骨盆。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A另-独特类型起源于大血管，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a以下腔静脉和下肢大静脉最常见，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可起源于动脉，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但罕见。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A肺动脉和其他大动脉的肉瘤一般没有平滑肌肉瘤的特征，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a多为内膜肉瘤。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A第三组平滑肌肉瘤发生于非腹膜后软组织，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a最常见的部位是下肢，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可见于其他部位。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A肌肉内和皮下的发病率大致相等，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a有证据显示其中有些肿瘤发生于小至中等大的（无各称）静脉。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A平滑肌肉瘤也可发生在真皮，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a这些病例在皮肤肿瘤章节中进行讨论。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【临床表现】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @软组织平滑肌肉瘤一般表现为肿物。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A发生于腹膜后者可有疼痛。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A下腔静脉平滑肌肉瘤的症状与肿瘤部位有关。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A位于下腔静脉上部的肿瘤阻塞肝静脉，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a引起Budd-CHiari综合征，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a有肝肿大、黄疸和腹水；位于中部的肿瘤可阻塞肾静脉，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a使肾功能受损；而发生于下腔静脉下部和下肢大静脉的肿瘤可引起下肢水肿。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
影像学检查，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a平滑肌肉瘤表现为非特异性软组织肿物，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但有助于显示肿物与周围组织的关系，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a尤其是发生于腹膜后的肿物。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
静脉造影可显示静脉平滑肌肉瘤的血管腔内成分。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【病因学】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @病因未明。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A腹膜后和下腔静脉平滑肌肉瘤以女性多见，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a提示可能有激素的作用，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但尚不明确。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【巨检】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @典型者为肉质感肿物，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a颜色为灰色、白色或褐色。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A可有一定的旋涡状结构。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A较大病变常有出血、坏死或囊性变。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A常边界清楚，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可有明显侵袭性。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A腹膜后病变可浸润周围器官。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【组织病理学】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @平滑肌肉瘤的典型组织学结构为界限清楚的梭形细胞束交织排列，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a某些肿瘤此种结构不典型，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a偶尔有局灶性编席状、栅栏状或血管外周细胞瘤样结构。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A肿瘤一般细胞丰富，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a紧密排列，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可有纤维化和黏液变，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a从而形成网状或微囊结构。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A较大平滑肌肉瘤内常见玻璃样变、细胞稀疏带和凝固性肿瘤坏死区。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A少数情况伴有明显的慢性或急性炎症。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
肿瘤细胞核具有的特征：长形、两端钝、可有切迹或呈分叶状。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A核常显著深染并有多形性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可为局灶性或轻度表现，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a偶尔甚至无此表现。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A一般易见分裂象，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a有时少见或片状分布，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a常见非典型性核分裂。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A胞质明显嗜酸性或淡染，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a嗜酸性胞质常为纤维性。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A常有明显的胞质空泡，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a横切面尤其明显。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A部分区域常见上皮样细胞、多核破骨细胞样巨细胞、明显的慢性炎症细胞、胞质颗粒状的细胞。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A偶尔肿瘤内除有典型软组织平滑肌肉瘤结构外，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a尚有非特异性、低分化的多形性区域，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a此时应诊断为"去分化平滑肌肉瘤"，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但这一名称不常用。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A罕见情况下，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a平滑肌肉瘤伴有骨肉瘤样或横纹肌肉瘤样成分(见"恶性间叶瘤")。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【免疫表型】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @大多数软组织平滑肌肉瘤SMA、desmin和h-caldesmon阳性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但这些标记物均不具有平滑肌特异性(是一般的肌性标记物)，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a其中两种阳性比仅一种阳性更支持平滑肌肉瘤。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A"去分化"区域可以SMA和desmin阴性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但肿瘤全部区域均阴性时应对平滑肌肉瘤的诊断持有巨大怀疑。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A至少局灶阳性的标记物有：角蛋白、EMA、CD34和S-100蛋白、KIT(CDll7)。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A总之，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a如果不具备形态特征，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a不应只根据免疫组化的结果诊断软组织平滑肌肉瘤。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【超微结构】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @软组织平滑肌肉瘤至少有正常平滑肌的某些超微结构特点：伴有密斑的胞质微丝、细胞连接、吞饮泡和基底膜。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A但可以仅局灶有这些特点，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a偶尔完全缺如，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a只有非特异性结构。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A尤其需要注意的是：伴有密斑的微丝也存在于肌纤维母细胞和其他一些细胞内。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A诊断软组织平滑肌肉瘤一般不需要电镜观察，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a应与光镜表现密切结合。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【遗传学】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @
〖细胞遗传学〗8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @
约100例平滑肌肉瘤有核型分析结果，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a核型大多复杂，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a无一致性表现。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A常见的染色体丢失区域包括3p21-23、8p21-pter、13q12-13和13q32-qter，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但常有多余的lq21-31区域。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A不同亚型的核型未见显著差异。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A比较基因组杂交(CGH)证实染色体数目常有改变，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a包括有多余的1、15、17、19、20、22和X染色体，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a以及1q、2、4q、9p、10、llq、13q和16染色体丢失，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a并发现有染色体扩增区域，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a如lq21、5p14-pter、12q13-15、13q31、17p11和20q13(2215)。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A有和肿瘤大小相关的染色体改变，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a如16p和17p扩增与较小的肿瘤有相关性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a6q和8q与扩增较大的肿瘤有相关性。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
〖分子遗传学〗8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @
平滑肌肉瘤与RBl基因有关，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a此结果与13号染色体的丢失一致，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a并且发现Rb-cyclinD路径上的基因和蛋白(RBl、CDKN2A、CCNDl和CCND3)常有异常。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 ATP53和MDM2受累较其他类型肉瘤少见，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a但有TP53和MDM2异常的平滑肌肉瘤提示预后较差。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A多个位点的扩增提示这些位点上存在肿瘤候选基因，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a包括lq21上的MDM2、GLl、CDK4和SAS基因，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 alq21上的FLF和PRUNE基因，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a17p11.2上的Smith-Magenis综合征相关基因。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【预后因素】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @软组织平滑肌肉瘤可发生局部复发和远处转移，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a罕见局部或其他部位淋巴结转移。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A目前认为最重要的预后因素是肿瘤部位和大小，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a两者有明显相关性。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A大多数腹膜后平滑肌肉瘤是导致患者死亡的原因，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a肿瘤一般>10cm，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a界限不清，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a切除困难或不能完整切除，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a易于局部复发和转移。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A除发生在下腔静脉上段的平滑肌肉瘤之外，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a其他部位血管的平滑肌肉瘤容易局部切除，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a尽管如此，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a大血管平滑肌肉瘤的预后不佳，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a非常小者(1-2cm)可能不易发生转移。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A非腹膜后的软组织平滑肌肉瘤一般较发生于腹膜后者体积小，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a容易局部切除，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a总体预后较好。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A某些研究发现，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a肌肉内肿瘤与皮下的肿瘤相比，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a肿瘤转移增加、患者存活率下降，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a体积较大的肿瘤同样如此。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A组织学分级、骨化和血管受侵对肿瘤预后有提示作用。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
局部复发和转移一般出现在诊断后的头几年，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a也可发生在诊断10年之后。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A腹膜后平滑肌肉瘤最常见的转移部位是肺和肝，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a如果原发肿瘤不在腹膜后，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a则肺是主要的转移部位。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A皮肤、软组织和骨同样有一定的转移率。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
【免疫缺陷患者的平滑肌肿瘤】8 \+ i5 ^2 Q- I5 r6 O8 r1 c7 ?6 }4 l: v9 d8 Y/ R0 u) q+ X* s+ k- S. ?/ Y8 Q+ @发生于免疫缺陷患者的平滑肌肿瘤是一种独特类型，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a目前只有个别和小量病例报告，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a常累及实质器官，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a而不累及软组织，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a主要发生于HIV阳性、移植后或伴有Epstein-Barr病毒感染的儿童和年轻人。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A肿瘤可为多灶性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a至少某些病例肿瘤为多中心性发生，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a而非转移。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A组织学上，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a肿瘤细胞可表现平和或有分裂活性，- f+ Y5 I: x. c) z( D- q9 b5 V' v+ _+ f0 a可有数量不等的淋巴细胞浸润(其意义未明)并且淋巴细胞可以主要围绕在血管周围。: e+ }6 Z7 w, n/ W( ~9 J/ k1 O6 A
