血管球瘤
【定义】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q由与正常血管球小体中修饰的平滑肌细胞非常类似的细胞构成的间叶性肿瘤。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【流行病学】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q本瘤罕见，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c占软组织肿瘤的不到2%。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |近10%病例为多发性病变。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |恶性血管球瘤相当罕见，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c占血管球瘤的不到1%。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
典型病变见于年轻人，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但可发生于任何年龄。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |除发生于甲下者多为女性外，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c发生于其他部位者未见有性别差异。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【受累部位】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q大部分血管球肿瘤发生于四肢末端，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c尤其甲下、手、腕和足。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |发生于身体其他部位者罕见，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但几乎可见于任何部位，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c包括：胃、阴茎、纵隔、神经、骨和肺。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |血管球瘤几乎均位于皮肤或表浅软组织，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c罕见于深部软组织和内脏。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |恶性血管球瘤一般位置深在，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但也可位于皮肤。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【临床表现】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q典型的皮肤血管球瘤为＜lcm的小红蓝色结节，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c常有长期疼痛史，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c疼痛尤其发生在受寒和轻触刺激时。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
深在性和内脏的血管球瘤可无症状或有受累器官受损的表现。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【组织病理学】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q〖典型的血管球瘤〗' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q
根据球细胞、血管和平滑肌的相对比例，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c可将典型血管球瘤分为"实体性球瘤"、"球血管瘤"和"球血管平滑肌瘤"几个亚型。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |球细胞小、一致、圆形，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c有中位圆形核，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c胞质嗜双染至微嗜酸。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |每个细胞周围均有基底腆围绕，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 cPAS和甲苯胺蓝组织化学染色对基底膜的显示更清楚。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |偶有嗜酸性或上皮样细胞。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
最常见的亚型是实体性球瘤，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c约占75%。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |球细胞巢围绕于毛细血管周围，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c间质玻璃样变或黏液变。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |肿物主体之外常见球细胞围绕在小血管周围形成小的袖套状结构。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |球血管瘤约占血管球肿瘤的20%，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c其特征是小簇状球细胞围
绕在扩张的静脉周围。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |多发性或家族性血管球肿瘤最常见的是球血管瘤。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |球血管平滑肌瘤是典型血管球肿瘤中最不常见的亚型，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c其总体结构与实体性球瘤或球血管瘤类似，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但存在典型球细胞和类似于成熟平滑肌的梭形细胞之间的移行。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |某些血管球肿瘤内存在分支状血管外周细胞瘤样血管结构，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c称为"球血管外周细胞瘤"。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
〖球血管瘤病〗' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q
是血管球肿瘤中相当罕见的一型，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c总体结构类似于弥漫性血管瘤病，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c与血管瘤病的不同之处是有多个实性球细胞结节包围血管壁。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |尽管浸润性生长，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但病变为良性。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
〖伴异型细胞核的血管球瘤〗' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q
伴异型细胞核的血管球瘤的细胞核有明显异型性(译者注：核大、深染、形状多样，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c偶有双核巨细胞)，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但无其他不良表现，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c如肿瘤体积大、位置深在、有丝分裂活跃，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c坏死等。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |明显异型性的细胞核被认为是变性的表现。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |目前报道的所有病例均为良性表现。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
〖恶性血管球瘤血管球肉瘤和恶性潜能未定的血管球肿瘤〗' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q
组织学表现为恶性的血管球瘤相当罕见，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c临床恶性者(如转移)更加罕见。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |2000年之前，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c组织学恶性的血管球肿瘤报道不到20例，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c临床恶性2例。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |恶性血管球瘤的诊断标准直至最近才有阐述。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |诊断为恶性的血管球瘤应有下述表现：①直径>2cm，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c位于筋膜下方或内脏；②有非典型性核分裂；③细胞核有显著异型性并有不同程度分裂活性。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |上述三方面在具体病例常呈一致性变化。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |经常存在原有的良性血管球肿瘤成分，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但不一定总存在。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |恶性血管球肿瘤有两种类型：第一种类型的恶性成分类似平滑肌肉瘤或纤维肉瘤；第二种类型的恶性成分的总体结构类似良性血管球肿瘤，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但含有片状高度恶性的圆形细胞。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |诊断第二种类型的恶性血管球肿瘤时，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c如果原有良性病变不清晰，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c需要经免疫组化方法证实SMA和细胞周围IV型胶原阳性。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |恶性血管球肿瘤有高
度侵袭性，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c大约40%病例发生转移，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c导致患者死亡。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |如果不符合恶性病变的诊断标准，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c但除细胞核多形性以外尚有至少一种非典型性表现的血管球肿瘤应诊断为"恶性潜能未定的血管球肿瘤"。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【免疫组化】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q所有类型血管球肿瘤表达SMA，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c细胞周围有丰富的IV型胶原。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |H-caldesmon阳性。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |其他标记物一般阴性，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c如desmin、CD34、细胞角蛋白和S-100。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【超微结构】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q超微结构观察，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c球细胞有交叉排列的短的胞质突起、伴有密体的细的actin样微丝束、偶有与包膜黏附的斑块、有明显的细胞外板。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
【遗传学】' O( ~' l- }2 \. B0 \9 ^7 A7 A. M2 Y2 k- I: k( C5 \9 \2 e6 r+ k0 N7 ^) U; g, \, @- a3 q多发性家族性血管球肿瘤为常染色体显性遗传。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |据报道，8 x4 d: L' q; a+ u2 M5 k) V) M3 A- P7 P/ y/ o) \5 E1 c甲下球瘤和1型神经纤维瘤病有相关性。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |多发性遗传性血管球肿瘤的基因定位于lp21-22。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |散发性血管球肿瘤的遗传机制尚不清楚。0 x8 U7 r4 G' t) l9 ]+ i: q' W5 Y4 |5 ^( _9 z( |
