【流行病学】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤可发生在任何年龄，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X年幼儿童少见，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X以青少年和年轻人更常见，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X先天性病例非常罕见。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d国际儿科肿瘤协会(SIOP)和国际横纹肌肉瘤研究组(IRS)报告患者平均年龄分别为68岁和90岁，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X发病率低于胚胎性横纹肌肉瘤(IRS报道占横纹肌肉瘤的21%，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 XSIOP报道占19%)。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d男女发病率大致相等，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d未见有地域或种族性好发倾向。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【受累部位】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤常发生于四肢，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 XKiel儿科肿瘤登记处报告发生在这些部位的肿瘤占39%。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d军队病理系的病例未见有明显的好发部位。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d其他发病部位有：脊柱旁、肛周和鼻旁窦。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d混合性胚胎性/腺泡状肿瘤可见于胚胎性横纹肌肉瘤的好发部位，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X如泌尿生殖道和眼眶，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X但一般不常见于这些部位。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【临床表现】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
典型的腺泡状横纹肌肉瘤表现为迅速生长的四肢肿物。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d鼻腔周围的病变可引起眼球突出或颅神经麻痹。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d直肠周围的肿瘤可引起便秘。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d脊柱旁肿瘤可产生神经根症状，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X如感觉异常、感觉减退和局部麻痹。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 dMRI是最好的影像学检查手段，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X可发现浸润性、膨胀性生长的软组织肿物。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d少数肿瘤表现为全身播散性症状，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X无明显原发部位，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X类似淋巴瘤。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
腺泡状横纹肌肉瘤一般在就诊时已是肿瘤晚期。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【巨检】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤形成膨胀性、快速生长的软组织肿物，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X肉质感、棕灰色，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X其中含有数量不等的纤维组织。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【组织病理学】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤主要有3种组织学亚型：典型的、实性型以及胚胎性和腺泡状混合性。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d所有腺泡状横纹肌肉瘤均由圆形细胞构成，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X类似淋巴瘤，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X但具有原始肌母细胞性分化。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d不同病例中纤维性间质和胚胎性结构是否存在有所差异。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d典型的腺泡状横纹肌肉瘤含有纤维血管间隔，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X肿瘤细胞被分隔成清楚的巢状结构。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d细胞巢中心部位的细胞呈簇状，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X而外周细胞黏附性差。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d沿间隔排列的肿瘤细胞形成尖篱笆样结构。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d常见有横纹肌母细胞性分化的巨细胞。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d偶尔有的病例含有透明细胞，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X可以类似透明细胞癌或脂肪肉瘤。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
实性型腺泡状横纹肌肉瘤缺乏纤维血管间质，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X圆形细胞呈片状结构，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X并有数量不等的横纹肌母细胞性分化(常很少)。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d偶尔可见小巢状结构，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X尤其是较大肿瘤。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d细胞学特点和典型的腺泡状横纹肌肉瘤没有差异。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
胚胎性/腺泡状混合型横纹肌肉瘤含有灶状胚胎性结构，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X即除腺泡状结构之外，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X还有黏液样间质和梭形细胞性肌母细胞。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d灶状腺泡状区域虽然可以是类似淋巴瘤的细胞丰富的实性型，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X但一般为具有纤维间隔的巢状结构。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【免疫表型】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤肌蛋白抗体染色阳性，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X和"胚胎性横纹肌肉瘤"所述相同，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X但原始肿瘤可以局灶阳性或阴性。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 dMyoD相关的染色，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X尤其是myogenin，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X典型病例弥漫性细胞核强阳性。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【遗传学】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
细胞遗传学分析发现腺泡状横纹肌肉瘤有稳定出现的特异性易位。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d大部分腺泡状横纹肌肉瘤具有t(2；13)(q35；q14)，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X少部分有t(1；13)(q36；q14)。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d这些易位使PAX3或PAX7基因(分别位于染色体2和1上)和染色体13上的FKHR基因形成嵌合基因，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X编码PAX3/FKHR和PAX7/FKHR融合蛋白。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 dPAX3和PAX7是配对盒转录因子家族的相关成员，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 XFKHR是forkhead转录因子家族的成员。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 dPAX3/FKHR和PAX7/FKHR融合蛋白含有PAX3/PAX7的DNA结合结构域和FKHR的转录激活结构域，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X因此融合蛋白有强转录激活子功能。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d除功能变化之外，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X这种易位同样使调节通路的表达和细胞内定位发生改变，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X产生高水平的嵌合蛋白，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X并且总是位于细胞核内。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d这些变化使嵌合蛋白的功能达到最高水平，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X激活下游转录子，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X据推测通过控制细胞增殖、凋亡和分化产生致癌作用。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
为寻找腺泡状横纹肌肉瘤在肿瘤形成过程中，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X和融合基因共同发挥作用的其他遗传学改变，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X对收集的ARMS病例进行比较基因组杂交分析，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X结果发现多种染色体扩增。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d最常见的扩增涉及染色体12q13-15和2p24，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X发生率大约各占1/3。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d12q13-15区含有多种与生长相关的基因，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X如GLl、CDK4和MDM2，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X而2p24区含有癌基因MYCN，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X后者在多种类型肿瘤中均有扩增，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X如神经母细胞瘤。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d其他少见的扩增发生在染色体13q31、2q34-qter、15q24-26和lp36。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 dARMS病例中，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X有1;13易位的病例大多具有PAX7/FKHR融合基因扩增，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X而有2；13易位的病例中PAX3/FKHR融合基因扩增较少见。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
不具有PAX/FKHR融合基因的腺泡状横纹肌肉瘤的遗传学表现一般具有异质性，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X某些病例有和其他基因发生融合，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X或者形成少见的融合基因产物，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X有些病例可能确实不存在融合基因。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
【预后因素】- Z. V+ D( G9 R/ M, H- Q. t6 r( p9 k4 m, ^1 i: U8 s1 c2 i: M5 L* [/ O3 }' Z
腺泡状横纹肌肉瘤是一种高度恶性肿瘤，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X比胚胎性横纹肌肉瘤更具侵袭性。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d外科病理学分期(IRS分组)对预后有提示作用。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d对于胚胎性/腺泡状混合性肿瘤，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X发病部位可能同样对预后有提示作用，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X见胚胎性横纹肌肉瘤一节所述，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 X但是一般来说混合性病变的行为和腺泡型相同。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d患者年龄对横纹肌肉瘤的预后一般有提示作用。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d初步研究资料提示融合基因对预后有提示作用，* ?8 h' W8 Y3 ^' u( Y/ ?6 f3 c6 p; r5 XPAX7/FKHR阳性的肿瘤比PAX3/FKHR阳性的肿瘤更具良性行为。' E2 U3 n+ y8 i, M' ~: t. v- p. K' n. s* y; [1 d
