朗格汉斯细胞组织细胞增生症(1angerhans cell histiocytosis)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是朗格汉斯细胞的瘤性增生，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z表达CDla和S—100蛋白，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z在超微结构检查时可见Birbeck(伯贝克)颗粒。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

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组织细胞增生症X(histiocytosis X)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z朗格汉斯细胞肉芽肿病(Langerhans cell granulomatosis)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z临床的别称有勒—雪病(Letterer—Siwe disease)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z韩—薛—柯病(Hand—Schuller—Christian disease)及骨孤立性嗜酸性肉芽肿(solitary eosinophilic granuloma of bone)。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

LCH罕见。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A发病率约为5/100万，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z且大多数病例为儿童。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 ALCH骨受累占所有骨病变的1%。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A年龄分布从数月至80多岁。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A好发于男性，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z北欧籍白人比黑人多发。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

病因不明。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A可能与新生儿感染有关，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z但无证据证明与病毒有关。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

有三种重叠的综合征。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

大多数患者为单病灶，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z并且通常累及骨(孤立性嗜酸性肉芽肿)。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A尤其是颅骨易于受累，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z继而为股骨、髋骨及肋骨。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

其次，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z单病灶局限于淋巴结、皮肤或肺。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A成人LCH累及肺几乎总与吸烟有关，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z而且呈现一种不同的、可能为反应性的病变。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A在多灶性、单系统病变(韩—薛—柯病)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z可见单个器官多处受累，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z几乎总发生于骨。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

在多灶性、多系统病变中(勒—雪病)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z可见多器官受累，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z如骨、皮肤、肝脏、脾脏、淋巴结及骨髓。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A任何骨均可受累，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z发病率最高者为儿童的颅骨。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

在颞骨疾病中，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z病变累及外听道的中部。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

最常见的表现为受累区域的疼痛及肿胀。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A在颞骨受累的儿童中，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z由于病变特征性地表现为耳漏、乳突及面部肿胀而类似于中耳炎及乳突炎。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A影像学上，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z早期溶骨性病变提示侵袭性的病变过程。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A多灶性单系统病变通常限于幼儿，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z并且骨的多发性损坏常与邻近软组织肿块有关。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A当颅骨受累时，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z如果累及垂体，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z可出现突眼及尿崩症；如果累及颌骨，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z可出现牙齿脱落。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A多灶性多系统病变通常发生于婴儿，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z除骨病变外，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z还有发热、皮肤受累，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z由于骨髓受累而出现肝脾肿大及全血细胞减少。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

受累组织质软，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z通常为红色。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A如伴有出血及坏死，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z颜色可由于脂肪及嗜酸性粒细胞的存在而变黄。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

诊断的关键在于找到朗格汉斯细胞。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A它有一种特异性的核表现，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z核皱缩或有核沟，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z类似于咖啡豆；或者核呈分叶状，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z有压痕。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A核染色质分散均匀，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z核仁不明显，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z核膜薄。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A核分裂相不等，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z有时可达6个/mm2。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A在骨病变中，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z朗格汉斯细胞常呈巢或簇。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A常见坏死，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z但不应理解为侵袭性病变。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A与朗格汉斯细胞混合存在的是嗜酸性粒细胞，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z有时可以大量存在，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z还有淋巴细胞，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z中性粒细胞及浆细胞。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A通常可见多核破骨细胞样巨细胞及充满脂肪的泡沫状巨噬细胞。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A在陈旧性病变中，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z泡沫状巨噬细胞较多，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z并有显著的纤维化。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A病变非常具有特征性，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z因此通过细胞学及触诊即可诊断。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

〖免疫表型〗

肿瘤性朗格汉斯细胞与正常朗格汉斯细胞一样，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z均表达CDla及S—100蛋白，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z后者表达于细胞核及细胞质。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A也表达CD4、vimentin、HLADR及胎盘碱性磷酸酶(PLAP)。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 ACD68及溶酶体酶仅弱表达且有差异，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z不表达滤泡树突状细胞标记CD21或CD35。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 AKi—67免疫组化染色显示增生指数介于2%-25%。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

尽管其免疫表型与正常朗格汉斯细胞相似，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z但并不相同，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z正常朗格汉斯细胞不表达胎盘碱性磷酸酶(PLAP)，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z对黏附分子的表达程度也不同。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

与正常朗格汉斯细胞相同，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z肿瘤性朗格汉斯细胞含有独特的胞质细胞器，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z被称为"Birbeck颗粒或朗格汉斯颗粒"。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A"颗粒"称呼不当，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z因为特征性的形态为网球拍状或长颈瓶状。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A这些结构，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z长度200-400nm，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z五层短棒状，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z直径33nm，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z一端有泡状膨起。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A源于细胞膜。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A功能不明。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

在所有LCH临床综合征/亚型中，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z关于性连锁雄激素受体的研究表明朗格汉斯细胞的增生是克隆性的。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种克隆性增生，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z因此应视为肿瘤性疾病。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A然而，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z无论是单骨性患者或是局限性的多骨性患者，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z预后均良好。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A死亡罕见，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z且常与疾病播散有关。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A因此临床转归直接与受累器官的数目相关。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A患者的总体生存率，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z单灶性的为95%，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z两个器官受累者下降到75%，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z并且随着受累器官增多，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z生存率进一步下降。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A约10%的病例，) Q2 P3 r7 O+ T; M7 f- M0 C/ J. t' o0 s: d1 z' Z单灶性病变可以进展为多灶性病变。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A细胞异型性或核分裂相增多似乎与预后无关。9 P+ ~+ g/ r2 I4 {/ k8 t7 _- B: O+ X6 A