一种非乳头状（如扁平）的病变，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w被覆上皮内有呈恶性形态的细胞。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

原发性CIS占尿路上皮肿瘤的不到1%～3%，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w但可出现在45%～65%的浸润性尿路上皮癌及7%～15%的乳头状肿瘤中。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

CIS最常见于膀胱，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w6%～60％的患者累及远端输尿管，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w20%～67%的病例可发生在尿道前列腺部，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w＞40%的病变累及前列腺导管、腺泡。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e此外该病变也可见于肾盂和近端输尿管。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

CIS常发生于50～60岁的中年人，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w可无临床症状或表现为尿急、尿频、排尿困难，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w甚至血尿，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w如果患者为CIS伴发尿路上皮癌，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w临床症状同伴发的肿瘤。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

膀胱黏膜无明显改变或出现充血、水肿，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w可能出现黏膜糜烂。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

CIS出现与高级别尿路上皮癌相同的细胞核间变。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e细胞核增大、多形、深染，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w呈粗糙或密集分布，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w核仁大、明显，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w包括病理性核分裂象在内的分裂象多见，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w并可扩展到上皮表层。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e癌细胞胞质嗜酸性或嗜碱性，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w极向消失，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w排列不规则、拥挤，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w肿瘤的改变可以累及/未累及整个黏膜的厚度，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w伞细胞可存在，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w位于基底层或呈良性表现的上皮之上。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e在正常的上皮细胞中，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w可出现散在的癌细胞或癌细胞克隆，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w称为“派杰样（pagetiod）”扩散。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e细胞黏合力下降，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w形成剥脱性外观（“剥脱性膀胱炎”），2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w或者出现残余的单个肿瘤细胞贴附在黏膜表面（“黏附性”CIS）。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e这些病例的细胞学对诊断很有帮助。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e布朗巢和囊性膀胱炎可以完全或部分被恶性细胞替代。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 eCIS可以小细胞为主（小细胞亚型）或相当大的细胞为主，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w病变常为多灶性或弥漫性，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w可在多部位同时发生或先后发生，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w细胞异型程度也可随部位的不同而不同。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e固有层常出现炎性浸润、不同程度的水肿和充血。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

在浸润性和乳头状尿路上皮癌中异常表达的标记物也可以用在CIS诊断中，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ wCK20在CIS中可异常表达，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w而p53、RB的异常表达与CIS的预后有关，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w核基质蛋白NMP22表达阳性。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

原发性CIS较继发性CIS更容易进展为浸润性病变。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e与CIS伴发非浸润性乳头状肿瘤的患者7%～15%的死亡率相比，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ wCIS伴发浸润性肿瘤患者的死亡率达到45%～65%。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e具有多个非整倍体细胞克隆的CIS有较高的进展率，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w伴有明显症状的广泛病变需要密切观察（guarded progress）。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

〖临床因素〗7 h3 N. w6 U: I: ]/ d5 [) q7 X' H7 l+ s: i9 T8 g2 R) R; ?; p; @' t* L

非浸润性膀胱肿瘤无特殊临床症状，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w最常见的症状是镜下或肉眼血尿。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e如果肿瘤位于三角区，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w可以引起尿急、尿频、排尿困难等膀胱刺激症状。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e此外，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w如果肿瘤体积巨大或原位癌，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w还可引起膀胱容量减小。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

患者在初诊时，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w非浸润性肿瘤占70％，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w而其中只有5%～10%进展为浸润性肿瘤，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w但有一半的病例会复发，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w体积大、多灶性及具有弥漫性外观的肿瘤复发率高。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e如果肿瘤复发，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w其再次复发率高达80％。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e伴有膀胱刺激症状和范围较大的原位癌预后差。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

由于膀胱镜检不能有效区别非浸润性与浸润性肿瘤，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w经尿道切除所有肉眼能看到的病变是很有必要的，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w通常需要切至深肌层。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e对非浸润性肿瘤患者应进行定期随访、行膀胱镜检。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

〖形态学因素〗7 h3 N. w6 U: I: ]/ d5 [) q7 X' H7 l+ s: i9 T8 g2 R) R; ?; p; @' t* L

组织学分级是判断非浸润性尿路上皮肿瘤复发和进展等预后的最有帮助的依据。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e尿路上皮乳头状瘤的复发和进展率最低；而PUNLMP的复发率较高，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w分期进展率很低；非浸润性低级别癌复发率高（>70%），2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w分期进展率仅占12%；但非浸润性高级别癌的预后则显著不同，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w肿瘤常有分期上的进展，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w死亡率可达到65％。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

具有膀胱或其他尿路（输尿管、尿道、肾盂）多灶性肿瘤的患者，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w有较高的复发、进展或死亡率。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e

非乳头状尿路上皮肿瘤伴异型增生和CIS者，2 R0 s) I: i. X6 ~/ O3 V( ~. N- y6 R; N+ w肿瘤进展率及引发的死亡率增加。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 eCIS是很重要的不利因素。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e体积大的肿瘤（＞5cm）复发率和进展率增加。; F* l5 g( g( L8 Z1 ]: D; s6 S5 F: `2 _9 N, k4 o: B5 e