【定义】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
发生在甲状腺的原发性淋巴瘤。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【同义词】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
目前，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X最新的WHO造血和淋巴组织肿瘤分类已被广泛接受。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【流行病学】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
原发性甲状腺淋巴瘤是不常见的，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X约占所有甲状腺肿瘤的5％和所有结外淋巴瘤的2.5％-7％。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P多见于老年人(平均年龄65岁)，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X女性与男性的比是3-7：1。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【病因学】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
大多数结外边缘带B细胞淋巴瘤是与慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P一般认为，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X来源于黏膜相关淋巴组织(MALT)的淋巴瘤是自身免疫或炎症过程所造成的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P桥本甲状腺炎患者与那些性别、年龄相当的健康人相比，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X甲状腺淋巴瘤的发病率明显增高。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【好发部位】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
原发性甲状腺淋巴瘤应与颈部其他部位或纵隔淋巴瘤转移到甲状腺相鉴别。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P肿瘤较大的患者，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X做这种鉴别是不可能的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P甲状腺霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤几乎都是从淋巴结或胸腺淋巴瘤直接扩散而来的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【临床表现】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
表现的症状包括：疼痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、窒息、咳嗽和咯血。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P由于伴有桥本甲状腺炎，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X患者可出现甲状腺功能低下。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P很罕见，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X患者表现为甲状腺功能亢进。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P淋巴瘤区域用I扫描，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X一般呈“冷”的表现。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【大体检查】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
肿瘤的大小相差很大，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X最大直径可达20cm。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P肿瘤可累及一个或两个甲状腺腺叶，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X肉眼特征包括质软或硬的、分叶状、多结节状或大部分区域正常甲状腺结构消失，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X代之以实性或囊性区。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P切面平滑或轻微肿胀，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X灰褐色、灰白色或伴红色鱼肉样外观。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P均质或斑纹状。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P大的肿瘤可见灶性出血和坏死。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P常见扩展到邻近脂肪组织和骨骼肌。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【肿瘤扩散和分期】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
大多数甲状腺淋巴瘤患者表现为IE期(结外的)或ⅡE期。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P在扩散的病例，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X最常累及的部位是颈或甲状腺周围的淋巴结，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X随后是纵隔和腹部淋巴结。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P受累及的其他部位包括骨髓、胃肠道、肺、膀胱和肝脏。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P患甲状腺弥漫性大B细胞淋巴瘤的患者大多数属于ⅢE或ⅣE期病变。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【细胞病理学】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
大细胞淋巴瘤的针吸涂片中见到典型的丰富的互不黏合的细胞，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X这些细胞的特征与其他部位的大细胞淋巴瘤的瘤细胞很相像。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P典型的边缘带淋巴瘤含有混杂的小的非典型淋巴细胞、中心型细胞、单核细胞样B细胞，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X免疫母细胞和浆细胞。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P因为这些混杂的细胞类型，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X边缘带淋巴瘤应与反应性过程相鉴别，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X这些在细胞学制备的标本中是不可能做到的，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X通常需要分子学研究以确定诊断。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【组织病理学】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
甲状腺淋巴瘤包括结外边缘带B细胞淋巴瘤(EMZBCL)和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X在这两型之间有过渡区域。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P其他类型淋巴瘤，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X特别是滤泡性淋巴瘤，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X已有描述，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X但是相当罕见。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P几乎全部甲状腺淋巴瘤是在慢性淋巴细胞性甲状腺炎基础之上发生的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P在EMZBCL病例，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X从不明确的结节至弥漫性异质性B—细胞浸润，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X这些B细胞包括非典型小淋巴细胞、中心细胞样(裂细胞)细胞、单核细胞样B—细胞、散在大的免疫母和浆细胞。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P被肿瘤细胞克隆化的反应性生发中心是经常出现的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P常见的特征是淋巴上皮病变，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X即肿瘤性B细胞浸润甲状腺滤泡。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P在甲状腺EMZBCL，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X淋巴上皮病变有特殊的表现，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X即圆形小球或小体，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X充满滤泡或使滤泡扩张(MALT小球) CK免疫染色在鉴定淋巴细胞浸润滤泡是很有帮助的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P可以见到伴Dutcher小体或胞浆内免疫球蛋白的浆细胞或浆细胞样细胞。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P在大约一半病例可见到有甲状腺周围扩展；还可见到邻近低恶度成分有单个或多灶性大细胞转化：DLBCL区域可以在没有任何低恶度区域发生。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P大细胞有—个细胞学特征的谱系，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X与中心母细胞、免疫母细胞、单核样B细胞和浆细胞样细胞相似、一些甲状腺淋巴瘤可以表现为Burkitt样肿瘤伴活跃的核分裂活动、凋广和星空现象，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X常见残存甲状腺组织的萎缩和纤维化。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P邻近未受累及的甲状腺组织可呈现腺瘤样结节、腺瘤或癌灶。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
〖免疫组织化学〗4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
用CD20和/或CD79a的免疫反就性证实EMZBCI和DLBCL的B细胞免疫表型。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P肿瘤的BCL-2反应性克降化B细I胞(不是在残留，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X反应性生发中心细胞)也是病变特征。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P在浆细胞性或浆细胞样淋巴瘤也可以证明为免疫球蛋轻链，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: XCD42和CD20双表达见于EMZBCl，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X中较少的病例(CK抗体对分清在淋巴上皮病变中的上皮残留是有用的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【鉴别诊断】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
有时区别EMZBCL与淋巴细胞性甲状腺炎是闲难的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P虽然组织学的评价仍然是诊断的金标准，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X但仍需要进行免疫组织化学、流式细胞或分子基因分析。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P明显结节状形态的结外边缘带淋巴瘤与滤泡性淋巴瘤(FL)相似。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P因此，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X对EMZBCL反应性的克隆化生发中心与FL的肿瘤性生发中心的鉴别仍然是必需的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P大多数FL病例呈Bcl—2反应免疫阳性反应，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X也表达CDl0和Bcl—6等生发中心细胞的特征。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P单凭组织学是不能将弥漫性大B细胞淋巴瘤与癌(原发性未分化甲状腺癌)、转移性癌、黑色素瘤或骨髓肉瘤区分开的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P一个包括CD45RO、CD20、CK、S—100蛋白、HMB—45和髓样单核细胞标记的抗体筛选板对做出正确诊断是必要的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【前驱病变】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
慢性淋区细胞性甲状腺炎几乎是甲状腺淋巴瘤发发发展的一个前提条件，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X几乎没有病例不含有明显的淋巴细胞性甲状腺炎，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X否刚就是提供的标本不适宜或淋巴瘤样浸润完全取代了甲状腺组织，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X残存甲状腺组织纠织的萎缩和纤维化支持经历过慢性过程并以后发展为淋巴瘤。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
【预后和预测因素】4 w8 n3 _6 @/ P( A* a3 V) @0 l9 m1 K5 g. {+ ~6 q8 A* R6 ^7 D) ^, w+ B/ s3 q; r/ n7 k
尽管预后因素取决于临床分期和病史，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X但甲状腺MALT类型的淋巴瘤的预后一般是好的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P肿瘤在诊断时只为局限性病变(1 E期)，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X而且病例证实属低组织学分期，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X其预后很好。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P只有大细胞类型的肿瘤或由大B细胞构成的肿瘤才具有明显坏的预后—坏的预后因素包括：甲状腺周围侵犯、血管侵犯、大量核分裂和凋亡。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
浆细胞瘤(PLasmacytoma)
甲状腺浆细胞瘤是罕见的，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X已经有人建议，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X这类病变可以是黏膜相关淋巴组织(MALT)型淋巴瘤伴明显浆细胞分化、因此，1 W( K; _8 A8 a' o5 L3 F1 u. O/ z( D- l: X临床、实验室、放射学检查和病理学特征之间的全面联系对证实肿瘤的局部和全身性质和决定选择治疗方案是重要的。: Y6 a2 R2 j( c1 m- y1 z- M5 E6 u0 R. P
