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状旁腺腺瘤

开放分类：

【定义】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

由主细胞、嗜酸细胞、过度型嗜酸细胞或这些细胞类型混合构成的良性肿瘤。

【流行病学】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

在过去的30年中原发性甲状旁腺功能亢进症的发病率戏剧性地增加，这主要是由于在临床实验室里引进多渠道自动分析仪的结果。计算出这种疾病确切的发病率是困难的。但是从Mayo临床和欧洲中心(Mayo Clinic and European Cen—ters)的资料指出发病率是17.7例／100000万人口?年。已经报道发病频率是高达1：100，而1：1000的数字可能是更接近疾病的真正频率。最近Mayo临床的研究指出原发性甲状旁腺功能亢进症的发病率下降30％；然而，其他研究中心没做出相似的结论。

【年龄、性别分布】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

由于腺瘤导致的原发性甲状旁腺功能亢进症见于任何年龄组，但是高峰年龄是50岁和60岁，女性与男性的比大约是3:1。这个发现可与这样的事实有关，即疾病表现出与雌激素水平下降同时发生，因为雌激素可以拮抗甲状旁腺激素的一些骨骼的活动。

【病因学】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

造成甲状旁腺腺瘤易感的因素是不了解的，虽然有人认为发病前头部和颈部接触过放射线可造成一些这类肿瘤的发生。甲状旁腺功能亢进罕见发生在放射性碘治疗后。长期生长刺激导致多结节形成，偶尔，一个优势结节可呈腺瘤的特征。遗传因素在这些肿瘤发生、发展过程中起重要作用。

【好发部位】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

大多数腺瘤累及单个腺体，而其他腺体是正常的。罕见情况下，可例外地发生于两个腺瘤。甲状旁腺腺瘤也可发生在甲状腺内、食管后空间和纵隔。罕见情况下，也可以发生在心包内、迷走神经或下颌角附近软组织中的异位或多余甲状旁腺组织。

【临床表现】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

原发性甲状旁腺功能亢进症的特征是过剩的和调节不完全的甲状旁腺激素分泌，导致钙从骨中动员，增强肾对钙的重吸收、磷酸盐尿和胃肠道对钙吸收的增加，受累及的患者典型的表现为高钙血症和低磷血症。

【大体检查】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

典型的腺瘤是棕褐至红褐色，软而均质性，表面光滑和有薄的包膜。肿瘤重量0.06-300g。最近系列报道大多数腺瘤的重量是在0.2-1g之间。微腺瘤可以很小以至于在手术探查术和冷冻切，片检查时被漏诊。腺瘤可以是圆形、椭圆形、蚕豆形或肾形，或是扁平或伸长的。偶尔，肿瘤可以是双叶或多叶状。由于肿瘤实质的膨胀其边缘通常是圆的，特别情况下，较大的腺瘤可出现纤维化、含铁血黄素沉积、囊性变和钙化。可发生肉眼能见的囊，但不常见。

大约50％-60％的腺瘤中可见到黄棕色边缘的正常腺体组织，常邻近腺体的脉管门。这通常代表原来甲状旁腺的残留。

【细胞病理学】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

针吸涂片中的甲状旁腺组织可呈滤泡状、乳头状和淋巴样形态。滤泡样结构可含胶样物质，类似甲状腺肿瘤。其他与甲状腺疾病相似的是。嗜酸性化生和核内假包涵体(象在乳头状癌中所见到的)。在大的甲状旁腺腺瘤继发囊性变中抽出的液体与囊性甲状腺肿中的液体相同，检测所含液体中的甲状旁腺激素能确定肿瘤的起源。甲状旁腺疾病的涂片含有透明细胞，可误认为是转移性肾上腺样瘤。其他陷阱可导致恶性过诊断者还包括：在甲状旁腺腺瘤中偶尔见到明显的核异型。

【组织病理学】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

甲状旁腺腺瘤是良性包膜完整的肿瘤，一般只累及单个腺体，然而一些腺瘤缺少完整的结缔组织包膜。大多数腺瘤是以主细胞为主，但也常见嗜酸细胞和过渡型嗜酸性细胞的混合，后者可弥漫性散在于主细胞间，也可以集中形成巢状。

主细胞

一般与瘤旁正常腺体组织或正常甲状旁腺组织中相应的细胞相比，腺瘤的主细胞较大，其胞浆可以是弱嗜酸性(暗)或空泡状(亮)，亮细胞富于糖原。嗜酸细胞显示颗粒状嗜酸性胞浆。主细胞可以不含脂肪或含细小散在的脂肪。相反，腺体边缘周围和与甲状旁腺相关的主细胞则含有一个或几个脂滴，其直径是2—7μm。这种在脂类含量的不同仅限于主细胞。肿瘤性主细胞核呈圆形，染色质浓密，偶见大小不等的小核仁。在一些腺瘤，可见明显的核异型并且巨大深染或偶为多叶状核。这些主细胞弥漫分布在整个肿瘤中或形成小群。在缺少恶性的其他特征时，异型核不能作为恶性的标准。腺瘤中可见到核分裂，但通常发生率是低的；Snover和Foucar在17个腺瘤中有15个未见核生长方式实质细胞排列成为实性片块或结节、梁状、滤泡样和／或腺泡样形态，也可以呈菊形团样，乳头状或假乳头状。常见到的是不同排列形态的混合。在主要由实体片状排列构成的病例中，主细胞围绕血管呈栅栏状排列，可见衬以实质细胞的小囊，一些腺瘤可发生囊性变，特别是大的腺瘤。纤维囊壁中裹人肿瘤细胞可怀疑为浸润性生长。已经报道的伴甲状旁腺功能亢进症—颌骨肿瘤综合征患者的一些腺瘤是囊性的。滤泡腔或腺泡状腺样结构含有嗜酸性物质并偶尔呈层状，有时局灶性钙化很似砂砾体。刚果红染色在一些滤泡内可见绿色双折光的典型淀粉样变。

腺瘤中一般没有或只有散在的脂肪细胞。如果见到脂肪细胞，一般都是弥漫性分布或形成小团状，特别是在腺瘤的周围。罕见情况下，脂肪细胞出现的频率和分布形态与正常腺体中相同。

腺瘤的间质一般是稀少的，但却富于血管。也可见到间质水肿、伴有或不伴有含铁血黄素颗粒的纤维化区和带，还可见到慢性炎症，特别是在大的腺瘤。在纤维化区和在硬化的厚包膜中可见钙化，甚至骨化。

腺瘤中可自发地或在FNAB后出现大片梗死，可能与高钙血症危象有关。

〖免疫组织化学〗+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

主细胞呈甲状旁腺激素(PTH)和CgA免疫阳性染色。这些细胞也呈嗜银反应。主细胞含低分子细胞角蛋白(CK8)(52KD)、18(45KD)和19(20KD)。TTF—1免疫阴性。

增殖标记Ki-67／MIB-1对鉴别腺瘤和癌有一些帮助。一般Ki-67指数在腺瘤是低于癌，但也可出现重叠结果，正像在甲状旁腺癌中所讨论的那样，使其的诊断价值受到限制。Ki-67指数大于5％可能是恶性，应对患者密切长期地随访。

涉及细胞生长的标记，例如：p53、bcl—2、p27Kipl、周期素D1(cyclin D1)和视网膜母细胞瘤蛋白，在腺瘤和癌的表达没有区别。

在个别病例，流式DNA细胞计数在诊断和预后中的价值也是有限的，因为腺瘤和癌均可表达整倍体和非整倍体形态，临床侵袭性癌常是非整倍体。

〖电镜表现〗+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

超微结构观察，腺瘤的主细胞与腺瘤旁和相连的甲状旁腺附近的“正常”腺体边缘的主细胞相比常显示内分泌活性增加。活性增加的表现为内浆网增加、大的高尔基体、分泌颗粒减少和少量胞浆脂滴。嗜酸细胞含丰富的线粒体，与主细胞相比高尔基体和内浆网明显地减少，而且几乎没有分泌颗粒。

相连的甲状旁腺

腺瘤附近未受累的腺体边缘组织一般紧贴血管门，而常常但不总是籍腺瘤包膜与血管门分开。腺瘤的长大使测量遗留腺体的大小更为困难。在残留组织中通常主细胞占优势，脂肪细胞一般丰富，也可以很少甚至完全没有。然而，腺瘤的诊断不能根据这些残留的结构，因为在结节性主细胞增生的腺体中可见到相似的表现。

与腺瘤相连的甲状旁腺呈现萎缩或正常的大体检查和显微镜形态特征。在老年人嗜酸细胞结节可见于不伴甲状腺功能亢进的腺体中；但在年轻人和中年人嗜酸细胞结节则是异常发现。

组织学亚型

嗜酸细胞腺瘤

引起甲状旁腺功能亢进的小部分腺瘤大部分或完全是由嗜酸细胞构成。一般这些肿瘤切面是红棕色。在颈部探查或尸体解剖偶尔可发现无功能性嗜酸细胞腺瘤。嗜酸细胞可排列成实性片状、梁状、束网状或这些排列的混合。典型的核是圆形，染色质浓密，但有时也可见到核异型。此外，嗜酸细胞腺瘤可含明显的核仁。

水样透明细胞腺瘤

罕见关于水样透明细胞腺瘤和双腺瘤的报道。大多数透明样细胞腺瘤可能显示多含空泡和丰富糖原成分的主细胞。

腺脂肪瘤

腺脂肪瘤是罕见肿瘤；肿瘤成分包括：丰富成熟脂肪组织和／或黏液间质并伴以主细胞为主的散在巢状、索状和／或纤细的梁网状结构，肿瘤可有包膜，质软，常为分叶状，棕黄色，体积可相当大。主细胞中脂肪含量较少。这些病变曾被看做是错构瘤。有异位腺脂肪瘤的报道。

非典型腺瘤

这类肿瘤没有明确的包膜或血管侵犯的证据，但其他特征与甲状旁腺癌相似，例如：伴有或不伴有含铁血黄素沉积的宽的纤维带，核分裂和厚纤维包膜中的肿瘤细胞巢。这些肿瘤可与临近甲状腺组织或周围软组织粘连，被考虑为恶性潜能未定，因而被认为是非典型腺瘤。然而，在局部切除肿瘤后随访这些病例已经证实其中大多数的良性预后。用标准DNAX线测量法，一些研究者证实，12例非典型腺瘤中的10例不是非整倍体，另2例有非整倍体。非整倍体的这2例发展为复发性病变，其余10例的随访平均不足25个月，无复发。这些发现提示用静态DNAX线测量法确诊的非整倍体非典型腺瘤患者应该密切随访以排除复发和转移的可能。

【鉴别诊断】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

主细胞增生

如果两个或更多的腺体增大和异常，则应考虑鉴别原发性主细胞增生。这说明病理学家必须对相关腺体进行检查，至少要从外科医生那里得到有关甲状旁腺激素(PTH)水平或留在原位腺体的大小、颜色的信息。从正常相关腺体微小的活检做出评价是困难的，因为实质细胞和脂肪细胞分布常常是不规则的。手术前应排除引起弥漫性和结节性增生的肾功能衰竭。

原发性主细胞增生的甲状旁腺镜下形态与腺瘤相似，微腺瘤与增生结节的鉴别是很困难的。轻度核异型可见于增生，但如果异型很明显，则应考虑腺瘤的诊断。总的来说，腺瘤和增生的诊断很大程度上是根据剩余相关甲状旁腺的大体和／或显微镜检查。低温切片的脂肪染色有助于区别正常与轻微增生的腺体。

对甲状旁腺腺瘤手术前定位的高敏感技术的发展和术中甲状旁腺激素测定的使用，在原发性甲状旁腺机能亢进患者的治疗方面取得很好的效果。在术中10分钟，甲状旁腺激素水平下降至正常和高于最低限的50％说明手术成功。这些术中分析给单个腺体切除手术最小范围提供相当大的可靠性。

腺瘤与癌

甲状旁腺腺瘤与癌的鉴别是很困难的。

甲状旁腺与甲状腺病变

腺瘤中腺样结构如此明显，致使甲状旁腺腺瘤与甲状腺滤泡性结节或肿瘤间的鉴别产生很大的困难。在一些腺瘤中见到正常甲状旁腺的边缘有助于腺瘤的诊断。在甲状腺被膜内可见到甲状旁腺和腺瘤，给人造成甲状腺结节或甲状腺肿瘤的错误认识。再者，甲状旁腺腺瘤中的乳头状形态容易被错误地诊断为乳头状癌。

甲状旁腺激素(PTH)、TFF—1或TH的免疫组织化学染色有助于鉴别。一般甲状腺滤泡胶质含双折光的草酸盐结晶并很少见于甲状旁腺组织中。对此，偏振光显微镜观察有助于辨认甲状腺组织。用甲状旁腺激素mRNA探针的原位杂交研究是确定甲状旁腺细胞的另一种方法。甲状腺髓样癌的转移灶与异常甲状旁腺的鉴别有时是困难的。用CT免疫组织化学染色有助于甲状腺髓样癌的诊断。

【前驱病变】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

尸体解剖系列病例的组织学研究提示，腺瘤可来源于结节状增生，是单个结节显著生长的结果。在多发性内分泌肿瘤(MEN)1型综合征中，多发性腺瘤是发生在多克隆增生的背景上。

【预后和预测因素】+ _2 U7 W( v8 P+ }: R; d2 T, I* {( o

典型的甲状旁腺腺瘤其界限清楚，较容易切除。偶尔，可遇到双叶或多叶腺瘤的不完全切除的风险。手术时腺瘤包膜的破坏可引起腺瘤样甲状旁腺的种植，能引起甲状旁腺功能亢进症的复发(甲状旁腺增生症)。偶尔，手术后由于第二个腺瘤或其他原因的出现可再出现甲状旁腺功能亢进症。

非典型腺瘤是恶性潜能未定的肿瘤，这些肿瘤的患者应该随访，是否出现甲状旁腺功能亢进症和局部复发和／或转移的症状。

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