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日光性角化病
开放分类：
【定 义】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
日光性角化病是阳光损害的皮肤发生的一种常见表皮内瘤，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H以上皮细胞不同程度的非典型增生为特征。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【部 位】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
累及阳光曝露区域：面部、耳、秃头头皮、手背、前臂和颈侧。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【临床特点】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
患者通常表现为多发、持续性、无症状红斑病变。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S大多小于1cm，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H伴有角化过度。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S萎缩性病变主要在面部。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S增厚和触痛提示发生了浸润性癌。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【大体检查】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
多数病变为限局性的鳞状斑疹或斑片，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H从红色到灰褐色再到黄褐色。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S有些较大、不规则、有色素；而其他的尤其是发生在手背和前臂病变，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H呈角化过度或疣状。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S可以产生皮角。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【组织病理学】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
日光性角化病有6种类型：肥厚型、萎缩型、鲍温样型、棘层松解型、色素型和苔藓样型。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S多数病变显示角化不全和颗粒层过少。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S出现上皮细胞成熟紊乱和细胞非典型性，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H包括核增大、深染、多形性、核仁突出、核分裂象、角化不良和胞浆浅染。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S有人提议按照类似于子宫颈所用的分级方式将它分为角化细胞表皮内瘤变(keratinocyte intraepidermal neoplasia，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ HKIN I、Ⅱ、Ⅲ)，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H然而，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H浸润性鳞状细胞癌常起自KINI或Ⅱ。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
成熟受损和非典型性累及表皮全层的病变冠以“鲍温样日光性角化病”。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S多核上皮细胞和疣状结构可见于免疫受抑制的日光性角化病。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
异常角化常累及正常毛孔和汗口之间的表皮。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S有些病变扩散到毛囊漏斗部和峡部，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H少数沿外分泌导管扩散。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S真皮改变包括：日光性弹性纤维变性，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H淋巴细胞和浆细胞浸润和血管分布增加。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S炎症最常见于头颈部病变，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H尤其是唇部。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
肥厚型显示棘皮症、乳头状瘤病、明显的角化过度与交替性角化不全。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S上皮脚拉长，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H血管扩张和纵向胶原束出现在乳头真皮层提示合并苔藓样硬化。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
如果在没有上皮脚的角化不全表皮中，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H忽略了基底细胞非典型性，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H萎缩型日光性角化病容易被误诊。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S常见表皮基底层小芽和非典型性，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H可以延伸到附属器。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
鲍温样型难以和鲍温病区分。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S尽管有人认为他们相同，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H其他人则强调鲍温样日光角性角化病缺少全层非典型性，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H边界较不清晰，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H毛囊不受累而汗口受累。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
棘层松解型显示基底层上裂隙和不同程度的棘层松解和角化不良。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S上皮细胞非典型性有助于和棘层松解皮肤病区分。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S基底层表皮向下延伸可以形成假导管，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H棘层松解可以沿附属器扩散。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
色素型显示非典型上皮细胞和真皮巨噬细胞中黑色素生成增加。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
苔藓样型具有上皮细胞凋亡和空泡变，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H淋巴细胞和真皮浅层淋巴细胞带状浸润，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H包括胶样体。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S病变早期表皮具有棘细胞增生，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H晚期退缩性病变呈萎缩性和色素失禁。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S上皮细胞非典型性超过反应性病变可以区分此病和苔藓样角化病。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
明确鉴别早期鳞状细胞癌和日光性角化病可能是困难的。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S脱离表皮的单独不规则上皮细胞团，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H角珠形成和非典型鳞状细胞延伸到网状真皮层是有帮助的。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【免疫表型】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
角蛋白和总苞蛋白(involucrin)分布与正常表皮相似，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H而2／3的日光性角化病丢失了CD95(Fas)，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H类维生素A受体减少。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 SE-钙黏着蛋白／连环蛋白和TP53表达在浸润性鳞状细胞癌进展中增加。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
【预后和预测因素】9 c3 x/ z; k+ g* l8 t. k. s3 C4 ]0 Y- b/ r0 o+ t: g- ]- \4 Q3 S8 U8 ?6 `+ |
据报道，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H未治疗的日光性角化病进展成浸润性鳞状细胞癌的几率是8％-20％。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S日光性角化病也是基底细胞癌和黑色素瘤的危险因素。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S个别日光性角化病可稳定多年，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H防护日光后可以消退。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S有一项计算表明恶性转化率<0．1％／年。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S具有多个病变的老年人，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H随访超过10年后，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H显示一生中进展风险是6％-10％，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H而日光性角化病病变数目>10的患者，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H5年内发生浸润性鳞状细胞癌的风险是14％。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S60％的浸润性鳞状细胞癌被认为发生在日光性角化病基础上，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H新近研究发现82.4％-97％的鳞状细胞癌附近有日光性角化病。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S临床肥厚的病变36％提示有浸润性鳞状细胞癌。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
一些分类将日光性角化病作为鳞状细胞癌的一种类型，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H而不是癌前病变。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S然而不能证实日光性角化病将毫无例外地进展成浸润性鳞状细胞癌。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S日光性角化病需要进一步的遗传学异常才进展为临床恶性肿瘤，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H这种假设似乎有道理。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
免疫反应和邻近的正常上皮细胞能调节日光性角化病的行为。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S将唇除外后，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H起自日光性角化病的浸润癌不常转移，3 y. Z7 w+ }; D/ F8 J2 ~+ N' T6 z0 h+ b/ I+ j* U+ H发生率在0.5％-3％。( ]3 C4 `( k1 s/ T' n) B4 P8 Z: g8 y2 S
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