恶性混合瘤(MMT)是一种极为罕见的皮肤附属器癌，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l生物学行为具有高度侵袭性，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l易发生转移。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {尽管MMT的组织学诊断主要是根据肿瘤的双相性特点，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l而非肿瘤是否由残存的良性混合瘤与癌混合组成，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; lMMT仍被视为良性混合瘤所对应的恶性型。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

MMT是一种极为罕见的皮肤附属器肿瘤，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l发病年龄跨度很大(从15个月到89岁；平均年龄为50岁)，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l女性更为常见，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l是男性的两倍。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

MTF好发于躯干和四肢，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l后者主要是指手和足，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l这与良性型显著不同。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

MTT大部分临床特点与良性型相似，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l但就诊时肿瘤要比良性型大得多(直径为2～15cm)。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {少数病例表现为既往存在的惰性病变忽然生长迅速、形成溃疡或疼痛，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l提示为恶性。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {大多数MMT呈相对良性的临床经过，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l切除前已有较长病史，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l肿瘤境界清楚，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l可有囊性变，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l不引起疼痛，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l不形成溃疡，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l没有特异性临床表现。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

大体上，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l大多数MMT为质硬、有境界的、不对称性皮肤或皮下肿瘤，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l直径可达15cm，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l切面显示肿瘤内含有多少不等的胶样物。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {由于肿瘤呈浸润性生长，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l因此不可能被轻易挖净。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

MMT起于真皮或浅表皮下组织，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l表现为体积较大的、不对称性、界限不清的、分叶状双相性肿瘤，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l边缘呈浸润性，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l周围常有卫星结节。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {偶尔可见良性和恶性混合瘤并存区域，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l但这并不是诊断MMT所必需的条件。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {MMT由上皮和间口十两种成分构成，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l其中上皮成分主要分布在肿瘤周边部，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l而间叶性软骨样成分在中央区较丰富。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {软骨黏液样肿瘤基质含有透明质酸和硫酸黏多糖，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l为PAS阴性，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l骨化罕见。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {上皮成分聚集形成不同大小的索条状和巢状结构，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l其中夹杂有小管形成区。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {小管结构可呈伸长的大汗腺样，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l至少衬覆两层上皮，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l管腔内面细胞伴大汗腺样分泌现象，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l外层细胞呈浆细胞样／肌上皮样分化；小汗腺分化相对少见，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l表现为衬覆单层非典型性上皮的小圆形管。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {但是MMT常常只有实性上皮团而无小管分化。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {上皮性肿瘤细胞可以貌似良性，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l也可以有显著的细胞核异型性和多形性、核浆比高、分裂象多，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l灶状坏死常见。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {典型的上皮性肿瘤细胞为立方形，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l伴有多角形或浆细胞样特点，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l后者提示肿瘤为肌上皮／犬汗腺起源，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l可以作为MMT的诊断线索。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

〖免疫表型〗

肿瘤细胞显示为肌上皮表型，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l共表达S100和角蛋白，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l少数细胞表达actin。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {黏液样基质内的梭形细胞为vimentin阳性。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

〖电镜表现〗

肿瘤细胞显示肌上皮的超微结构特点，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l有桥粒和丰富的胞浆内微丝。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {但迄今为止超微结构研究尚未发现有大汗腺或小汗腺分化的证据。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

〖变异型〗

尽管MMT有独特的结构上的恶性指征，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l如不对称性、界限不清、浸润性边缘以及卫星结节，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l但有时细胞学上可以貌似良性。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

近来报道的发生于软组织的恶性混合瘤在组织学特点上与皮肤MMT有重叠，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l而前者被认为是软组织肌上皮肿瘤家族成员之一。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

骨外黏液样软骨肉瘤中可见散在分布的长圆形肿瘤细胞巢。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {无导管或小管结构，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l肿瘤细胞为CK阴性、黏液癌和黏液乳头状室管膜瘤具有独特的PAS阳性细胞外黏液样间质。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {皮肤肌上癌呈单相性分化，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l只有零星的黏液样间质，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; lMMT和皮肤肌上皮癌在组织学有重叠，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l可以归为同一类肿瘤。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {

MMT呈浸润性和破坏性生长，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l局部复发率高，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l易发小区域淋区结、肺和骨转移(转移率>50%)，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l致死率为25%，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l但有35％MMT既不复发也不转移(“皮肤非典型性混合瘤”)一般而言，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; lMMT以病程长而著称，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l非转移性MMT与确认为恶性的MMT组织学表现相似，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l从貌似良性的细胞外观到有显著细胞核异型性和大量分裂象均可见到，0 j* A0 |' A7 B, O) G4 \: M- S0 o; f3 T+ O' {; H8 J; l在发生转移前彻底切除可以获得无瘤生存机会。0 c- ^6 f9 |9 z8 J; k) I+ M2 G7 m; E( p+ s, H6 {