在全世界，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L每年因肺癌而死亡的人数超过110万，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L是最常见、最致命的癌症类型之一。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在男性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L85％～90％的肺癌病例被认为与吸烟有关。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q大约100年前就取消了吸烟的某些西方国家，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L烟草控制规划已经使其死亡率明显下降。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q不幸的是吸烟习惯现在已经传播到许多新的工业化国家，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L特别是亚洲和欧洲，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L在年轻女性中吸烟流行增加的趋势令人担忧。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q肺癌的预后仍然很差，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L多数国家的5年生存率大约为10％。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q因此，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L通过不吸烟或停止吸烟作为一级预防仍然是最有希望的方法。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤(占所有新发现癌症的12．6％，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L占癌症死亡的17．8％)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在2000年，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L大约就有120万的新发病例和110万的死亡病例；性别比率(男：女)为2．7。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q肺癌在发达国家的重要性大于发展中国家，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L因其分别占癌症死亡的22％(发达国家)和14．6％(发展中国家)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在发达国家的地域分布形式在很大程度上与既往吸烟有关。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

绝大多数肺的恶性肿瘤为癌(其他组织类型少于1％)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q系列发表的五大洲癌症发病率综合性资料表明，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L小细胞癌约占20％，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L大细胞／未分化癌约占9％。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q但其他组织学类型因性别而有所不同，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L鳞状细胞癌占男性的44％和女性的25％，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而腺癌组成男性病例的23％和女性病例的42％。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q已有通过组织学亚型对30个群体的肺癌发病率和估计率进行报道，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L其中相对高比例的病例都有一个明确的形态学诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q图2显示了总发病率和对30个群体组织类型的估计率，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L相对高比例的病例有一个确定的形态学诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在男性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L只有某些亚洲人群(中国人、日本人)和北美(美国和加拿大)腺癌的发病率高于鳞状细胞癌。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q而在女性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L除波兰和英格兰鳞状细胞癌是主要类型外，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L则几乎在所有其他地区的腺癌都是优势的组织学类型；苏格兰的小细胞癌是最常见的亚型。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q腺癌在亚洲女性占明显优势(日本占72％，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L韩国占65％，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L新加坡华人占61％)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q随着时间的推移，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L组织学谱系分布的不同明显受吸烟相关肺癌流行演变过程的影响(见下文)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

通过比较不同地区的肺癌发病率(或死亡率)以及大宗人群中非吸烟者的发病率，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L估算出了吸烟引起的肺癌病例的比例。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q根据2000年世界范围的发病率估计，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L世界范围内约85％的男性肺癌和47％的女性肺癌是由吸烟所引起。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

吸烟增加了所有主要组织类型肺癌的发病风险，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但似乎对鳞状细胞癌最强，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L其次为小细胞癌和腺癌。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q腺癌与吸烟的关联随着时间而越来越密切，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L在许多西方国家腺癌已成为最常见的类型。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

〖症状和体征〗3 Q6 p' m6 v- k/ ]3 i, |; K/ k5 L: d1 }0 p7 i6 O- ~. n: l. V7 @5 u0 j6 B

肺癌患者表现为进行性气短、咳嗽、胸痛／压迫感、声音嘶哑或失声、咯血(鳞状细胞癌最常伴有的症状)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q肺炎(经常反复发生)是许多患者表现的症状。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q与其他非小细胞肺癌相比，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L腺癌更常无症状，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L较常在普查或放射检查时偶尔发现。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q小细胞肺癌(SCLC)患者在许多方面与非小细胞肺癌(NSCLC)患者不同，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L他们经常表现出与远处转移有关的症状(见下文)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q大约10％的SCLC患者表现为上腔静脉综合征。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q喘鸣和咯血是SCLC患者的少见症状。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q与播散有关的症状包括：体重减轻，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L由于累及肝、肾上腺和胰腺引起的腹痛和骨(骨髓)转移性疼痛。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q5％～10％的SCLC患者表现有脑转移并发生神经系统症状，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但在许多患者的病程发展过程中都累及CNS，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L通常在累及CNS患者的尸检时发现有多个病灶。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

副肿瘤综合征在肺癌中常见。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q腺癌的内分泌和副肿瘤综合征比其他组织类型少见。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ qSCLC以神经内分泌活性为特征，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L肿瘤细胞分泌类似垂体激素活性的多肽类物质。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q大约10％的SCLC具有异常的ACTH样活性。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q可存在潜伏的糖尿病症状，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但Cushing综合征少见，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L可能是由于潜伏期短的缘故。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q一些SCLCs(15％)产生抗利尿激素(ADH)(异常ADH综合征、Schwarts-Bartter综合征)，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L导致水肿及水潴留。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q患者感到不灵活、疲乏和虚弱，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L并且有血钠低。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些与预后差有关。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q脑脊髓转移或脑膜种植可能产生神经症状。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q神经症状也是一种副肿瘤现象，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L包括感觉、运动、自身免疫性神经病变及脑脊髓炎。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q症状可出现在最初诊断的很多月之前，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L并可能成为一些病例的主诉。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些也可能是复发的最初症状。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q一个特殊的例子是Lambert-Eaton肌无力综合征导致的近端肌肉无力、内屈功能减低和自主神经功能障碍。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q特征性的肌电图表现证实了该诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q此综合征也可在肿瘤发现的数月前出现。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q无力症状通常在肿瘤对治疗有反应时减轻。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q高钙血症在SCLC中少见，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而在鳞状细胞癌是常见病症。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

纤维支气管镜可能成为达到大多数亚段支气管的呼吸树的大体检查，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L并且可以进行支气管吸取和刷片。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果有转移，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L骨、肝、淋巴结(纵隔镜)、皮肤和肾上腺活检也可用于诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果可能通过手术进行诊断则先要进行肺功能检测。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q不推荐把血清肿瘤标记物作为常规检查。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q由于鳞状细胞癌位于中央部位，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L易于通过支气管镜活检和(或)刷片和(或)痰细胞学而获得诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q荧光支气管镜检查可能对估计上皮内肿瘤的范围有帮助。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q目前对周围型病变一般首选经胸CT引导的细针穿刺活检。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

由于中央部是小细胞癌的常见部位，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L经常通过支气管镜组织学或细胞学标本对其进行诊断，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而少数病例也通过痰细胞学作出诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

对周围型小病灶通常选择细针穿刺活检、经支气管活检或有时做楔形切除进行初步诊断。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

推荐使用国际上接受的TNM分期系统。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q疾病的分期对于预后和治疗计划是重要的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q病理学分期是按照TNM分期系统对标本组织进行的病理学评估。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对欲进行外科切除手术的患者，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L需要对各站淋巴结取材的手术记录，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L包括上纵隔淋巴结(编号1—4)、主动脉淋巴结(编号5和6)、下纵隔淋巴结(编号7—9)和与肺叶切除相关的标记为“N1”的淋巴结(编号10—14)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

分期规程最初的目的是区分能够手术的候选患者，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L包括局限性疾病和那些有转移性疾病的患者。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

标准的规程包括胸部x线、一般的体格检查、支气管镜和血样检查。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果通过这些检查不能排除手术或放射治疗，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L应该通过胸部或上腹部CT扫描进行分期。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果CT扫描显示肯定的非手术指征如肘，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L瘤侵袭纵隔或远处转移到肝或肾上腺则分期到此结束。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q但是如果有可能手术，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L必须检查纵隔淋巴结以除外淋巴结内肿瘤转移。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果没有增大(最大直径>1．5Cm)的淋巴结并且证实肿瘤是鳞状细胞癌，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L淋巴结活检可以省略；否则推荐使用手术前纵隔镜活检。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q近些年来这种侵袭过程已经可以通过PET扫描来增强，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但这种扫描的准确性(诊断的敏感性和特异性)还没有在肺癌中被充分证实。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果不能做PET，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L超声学也很有帮助，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L并且允许对腹部和其他深部组织如腋窝淋巴结和甲状腺中可疑的病变进行细针活检。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ qSCLC以快速播散到胸腔外器官为特点。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对手术切除1个月后进行的尸检显示63％ (12／19个患者)的SCLC患者有远处转移，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L相比之下，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ LNSCLC患者为14％～40％。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

SCLC的分期包括支气管镜、胸部X线、胸部CT扫描、上腹部CT扫描和超声检查以及骨髓检查和(或)骨闪烁图。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q虽然骨闪烁图仍在用，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但这种检查可能会因PET扫描仪的增加而被取代。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q最后，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L当怀疑有骨或中枢神经系统转移时MRI扫描也是有用的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q有神经性症状的患者应该进行颅脑CT或MRI扫描。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

SCLC的分期证实65％的患者因转移到以下一个或为多个器官而被分为广泛分期的疾病，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L这些部位包括对侧肺(10％)、皮肤或远处淋巴结(10％)、 脑 (10％)、 肝 (25％)、 ，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L肾上腺(15％)、骨髓(20％)、腹膜后淋巴结(5％)或胰腺(5％)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q溶骨性骨转移和高钙血症虽少见，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但它是鳞状细胞癌的特异性征象。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q增大的肾上腺可能提示转移，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但是也可能是由于肿瘤的异位性ACTH分泌而导致的腺体增生，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L大约10％的SCLC患者出现这种现象。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

最佳的组织采集对于肺肿瘤的准确分类是重要的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q有几种可行的诊断方法，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L包括痰细胞学、支气管肺泡灌洗液、支气管镜活检、刷片、胸腔镜活检、手术切除标本和细针活检及胸膜细胞学。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

快速固定和减少损伤是重要的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q当肿瘤被切除时，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L小标本不可能显示分化，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L因此可限制使用SCLC和NSCLC的分类。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q目前的分类很大程度上是根据标准的HE切片进行的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q一些肺癌仍不能分类。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q它们经常被归于“非小细胞癌”的类别中，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L或者是那些小活检或细胞学标本排除了特定组织学类型的病例。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

肺癌经常显示组织学上的异质性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L从显微镜下不同的视野到不同的组织学切片都有形态和分化的变异。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q几乎50％的肺癌显示多于一种主要的组织学类型。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这个事实对于肺肿瘤的分类具有重要意义，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L必须牢记心中，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L特别是当解释小活检标本时。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

本次分类中保留1999年WHO分类中指定腺鳞癌中腺癌和鳞癌成分和多形性癌中梭形和(或)巨细胞成分最少要达到10％的观点。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q应该认识到这些都是随意的标准，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L因为采集组织学视野的范围会影响该肿瘤的分类。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q尽管这些肿瘤可能会在小标本如支气管镜或细针活检时产生怀疑，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但确定诊断需要切除的标本。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果在切除的肿瘤也产生这个问题，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L则增加组织学切片可能会有帮助。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q无论如何，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L确定一种组织学特异成分的百分比对诊断腺鳞癌和多形性癌这类病种可能是一种有用的标准。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

伴有神经内分泌形态的肿瘤

肺神经内分泌肿瘤是一个独特的肿瘤亚群，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L它们具有共同的形态、超微结构、免疫组化和分子学上的特征，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L尽管这些肿瘤在WHO分类内被分在不同的形态学类别中，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但是一些有关神经内分泌肿瘤的特殊概念值得讨论。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q形态学上可以识别的神经内分泌肿瘤的主要类型是小细胞癌(SCLC)、大细胞神经内分泌癌(LCNEC)、典型类癌(TC)和不典型类癌(AC)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q过去的一些术语如高分化神经内分泌癌、神经内分泌癌(1～3级)、中间细胞神经内分泌癌、恶性类癌和类似于类癌的周围型小细胞癌应该避免使用。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

至于首选“典型类癌”和“不典型类癌”的命名有很多原因。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q临床医生对这些诊断名词熟悉，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L肿瘤具有独特的与身体其他部位发现的类癌相似的显微镜下形态。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q梭形细胞、嗜酸性细胞和黑色素细胞样排列及间质骨化均可发生于典型和不典型类癌中。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q典型和不典型类癌的患者比SCLC和LCNEC明显年轻。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在高级别神经内分泌肿瘤中的LCNEC和SCLC在形态学上是有区别的，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L尚未证实用于SCLC的化学治疗对LCNEC患者是否也有效。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

至于区分四种神经内分泌肿瘤的主要类型，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L所有的类型光镜下都显示了不同程度神经内分泌的形态特征，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L包括器官样巢、栅栏样、小梁样排列和菊形团样结构，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L主要的鉴别特征是核分裂活性和出现或缺乏坏死。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对于核分裂活性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ LArrigoni等最初提出不典型类癌每10个高倍视野有5～10个核分裂象。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q然而，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L最近不典型类癌的核分裂范围被修改为2～10个核分裂象／2mm(10个高倍视野——见下面的分裂象计数方法)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q出现坏死也可区分不典型和典型类癌。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q细胞学异型性不是可靠的诊断特征。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

≥11个核分裂象／2mm(10个高倍视野)是区分LCNEC和SCLC与不典型类癌的主要标准。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ qLCNEC和SCLC通常有很高的核分裂率，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L平均70—80个／2mm(在某些型号的显微镜10个高倍视野)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ qLCNEC和SCLC一般也比不典型类癌的坏死更广泛。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ qLCNEC与SCLC区分的标准包括细胞大、胞浆丰富、明显的核仁、空泡状或粗的染色质、核多角形而不是梭形、核型一致性和血管壁的苏木素染色物质(DNA)沉积不明显。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q与类癌相比，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ LLCNEC细胞更像大细胞癌。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q核分裂象应该在分裂活性最高的区域计数，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L计数的视野应该尽量在肿瘤细胞最密集的视野中进行。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q由于不同的型号显微镜在高倍视野的观察区域有明显差异，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L本作者确立的核分裂范围是根据有活力的肿瘤检查区域计数的。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些标准是建立在有40倍物镜的显微镜基础上、目镜视角数为20，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L没有放大变化装置。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在这些标准范围内观察1个高倍视野是0．2mm，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而10个高倍视野=2mm。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q如果用其他的物镜和目镜观察视角数，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L1个高倍视野区域应该测量到允许校正覆盖2mm的区域。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对这个亚分类方案的意义在于它的可重复性(k统计0．70)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对SCLC和典型类癌的可重复性最大。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q最常见的不一致性涉及LCNEC和SCLC，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L其次是典型类癌和不典型类癌，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L及不典型类癌和LCNEC。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q有必要进一步研究不典型类癌和LC—NEC，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L以便更好地确定其临床特点和最佳的治疗方法。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

有趣的是，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L尽管肺神经内分泌癌被区分为四个主要类型，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L越来越多的证据表明TC和AC之间的关系比LCNEC和SCLC的关系更密切。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q在临床上，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L大约20％～40％同时具有典型类癌和不典型类癌的患者是非吸烟者，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而实际上所有的SCLC和LCNEC患者都是吸烟者。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q与SCLC和LCNEC相反，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L典型类癌和不典型类癌都可能发生在I型多发性内分泌肿瘤(MEN)患者中。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q此外，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L伴有或不伴有微小癌(tumorlet)的神经内分泌细胞增生相对常见于典型和不典型类癌，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而不常见于LCNEC和SCLC。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q伴其他肺癌组织学类型(鳞状细胞癌、腺癌等)的组织学异质性发生在SCLC和LCNEC肿瘤中，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而不发生在典型类癌和不典型类癌中。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q与大细胞神经内分泌癌相反，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L大多数典型和不典型类癌易于通过光镜诊断，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而不需要做免疫组化和电镜检查。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q遗传学资料也提示SCLC与LCNEC的关系比TC和AC更密切，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L许多遗传学标记物异常如p53、bcl2／bax、cyclinzD1、RB缺失和 3p的LOH在SCLC和LCNEC中的发生比例都很高，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而在TC和AC中显示异常的比例分别为很少和中等(见下文)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

一些肺癌光镜下不显示神经内分泌形态，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L而免疫组化和(或)电镜能够显示神经内分泌分化。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q通过免疫组化能够显示10％—20％的鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌伴有神经内分泌分化。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这种情况似乎更常见于腺癌。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些肿瘤被统称为伴神经内分泌分化的NSCLC(NSCLC—ND)。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这个问题已经引起许多人的兴趣，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L对于这些肿瘤比无神经内分泌分化的NSCLC的预后好还是差，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L以及这些肿瘤对化疗敏感还是不敏感的问题尚存在争议。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q因此在它们被分为另类之前还需要对这些肿瘤进行进一步研究。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q对它们应该被按照传统的类型分类，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L并注释伴有神经内分泌分化。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

典型类癌

肿瘤具有类癌形态，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L少于2个分裂象／2mm2(10HPF)，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L缺乏坏死，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L肿瘤体积0．5cm或更大

不典型类癌

肿瘤具有类癌形态，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L2～4个分裂象／2mm2(10HPF)，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L或坏死(通常斑点状)

大细胞神经内分泌癌

1．肿瘤具有神经内分泌形态(器官样巢、栅栏状、小梁状)

2．高核分裂比例：11或更多／2mm2(10个高倍视野)，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L中位数70个2mm2(10HPF)

3．坏死(通常是大区域)

4．NSCLC的细胞学特点：细胞大，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L低核浆比例，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L空泡状粗或细的染色质，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L和(或)常见的核仁。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q一些肿瘤具有纽的染色质并缺乏核仁，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L但是因为细胞大和胞浆丰富而被描述为NSCLC。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

5．免疫组化一种或更多的NE标记阳性(不包括NSE)和(或)电镜下的NE颗粒

小细胞癌

细胞小(一般小于3个静止的小淋巴细胞的直径)

1．胞浆少

2．核：细颗粒状染色质，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L核仁缺乏或不明显

3．高核分裂比例：11或更多／2mm2(10个高倍视野)，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L中位数80个2mm2(10HPF)

4．坏死常见，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L经常是大范围的

复杂的遗传学和表遗传学变化导致肺癌，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L这些变化的特征是癌细胞的逐渐恶变过程是遗传学变化累积的结果。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这个过程包括从肺起始细胞克隆性演化而发展成癌的多步骤过程。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q癌变起始的获得是由于少数基因的遗传学改变，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L这些基因变化与增殖阶段加速向侵袭癌进展有关。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q许多出现在烟草中或工业废物中的环境性致癌物可作为支气管或细支气管肺泡上皮细胞的启动因子。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些致癌物通常对支气管树的整体发生作用，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L从而导致在同一暴露器官内有几个原发病变的频繁发生。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q通过以上观察产生了场致癌作用的概念。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

25年以前，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L就已经积累了所有组织学类型肺癌的发生都是遗传学改变多步骤累积有关的证据。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些改变包括等位基因缺失(杂合性丢失)、染色体不稳定和失衡、癌基因和肿瘤抑制基因突变、通过启动子超甲基化所致的表遗传性基因沉默和控制细胞增殖基因的异常表达。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q尽管许多遗传学改变的发生不依赖于组织类型，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L在SCLC(发生于伴有神经内分泌特征上皮)和NSCLC(起源于支气管或肺泡上皮)中它们在癌症进展中发生频率和时期有所不同。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q另外，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L已经发现起源于支气管上皮鳞状化生／不典型增生过程的鳞状细胞癌(SCC)与起源于肺泡或支气管上皮细胞的腺癌(ADC)之间的一些遗传学和表遗传学改变的区别。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q

遗传学多态性和肺癌危险性的研究已经识别了大量的关于异型生物质代谢、DNA修复和可能的尼古丁成瘾的候选基因。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q这些基因的一些变异体和结合物能够减轻吸烟相关肺癌的危险性。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q它们的影响根据种族、肺癌组织学类型、暴露和其他宿主生活方式的因素而不同。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q由于存在这样的复杂性，: b0 ~( }. e( X5 o, Y' p8 E8 u2 l+ L到目前为止肺癌危险性的预测还不能达到个体的水平。; L/ ]3 c6 L5 Q0 J0 ]* c) U) ^: m' X/ h) B* T. k' Y/ q