肺小细胞癌(SCLC)

一类有少量胞浆、细胞界限不明显、细颗粒状的核染色质、核仁缺乏或不明显的小细胞恶性上皮性肿瘤。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c肿瘤细胞圆、卵圆或梭形。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c核型明显。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c坏死广泛，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c核分裂计数高。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

复合性小细胞癌

小细胞癌同时伴有一种附加成分，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c这种附加成分可以是任何一种组织类型的非小细胞癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c通常是腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c而梭形细胞或大细胞癌不常见。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

以前分类曾用的名称如燕麦细胞癌、小细胞间变性癌、未分化小细胞癌、中间细胞型、混合性小细胞／大细胞癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c现已不再使用。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

〖症状和体征〗) b' _( ^7 |8 P8 O' h3 ^, q1 V( L0 K: O9 p' ^. K3 T( ?. L, a' r, J7 Y- D0 u- F2 ^6 e4 S3 w; A

症状反映肿瘤的中心性定位和局部区域的播散，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c尽管喘鸣和咯血相对少见，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c但与鳞状细胞癌的局部播散相比，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c声音嘶哑和声带麻痹更常见。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c而临床症状更经常的反映了播散性疾病(如骨髓和肝转移)。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在最初诊断时，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c很少患者有脑转移，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c而在疾病进展过程中常出现脑转移。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c与小细胞癌相关的副肿瘤综合征也常见。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

〖影像学〗) b' _( ^7 |8 P8 O' h3 ^, q1 V( L0 K: O9 p' ^. K3 T( ?. L, a' r, J7 Y- D0 u- F2 ^6 e4 S3 w; A

小细胞癌表现为肺门或肺门周围型肿块伴有纵隔淋巴结肿大和肺叶萎陷。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c原发肿瘤通常在放射线检查时检测不到，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c与胸片相比，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 cCT更能清楚地显示纵隔淋巴结累及上腔静脉阻塞。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c周围型小细胞癌在放射学上不能与其他肺肿瘤区别。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

细胞学标本呈现疏松、不规则或合体细胞簇，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c单个肿瘤细胞通常呈线性排列。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在黏着的细胞团中，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c核型明显，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c分裂象易见。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c单个肿瘤细胞核／浆比例高。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c核轮廓呈卵圆形到不规则形。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在保存良好的细胞，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c核染色质呈细颗粒状，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c分布均匀，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c表现出经典的“椒盐”状特性，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c而保存不良的细胞核染色质呈深蓝染的无结构物，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c缺乏或很少有突出的核仁。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c由于恶性细胞的核有易碎性，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c在所有类型的涂片中均常见到染色质条纹，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c细针活检和刷片更明显。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c此外，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c涂片背景经常含有凋亡小体和颗粒状坏死碎屑。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

典型的肿瘤为白褐色、质软而脆的肺门周围肿块，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c伴有广泛坏死，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c经常有淋巴结累及。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c肿瘤在肺内播散的典型表现是沿着支气管的黏膜下或支气管周围播散。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c通常累及淋巴管。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c约5％的SCLC表现为周围型钱币样病变。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

小细胞癌在发现时倾向广泛播散，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c因此该肿瘤仅分为局限性和广泛性疾病，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c而不采用TNM分期系统。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

与其他神经内分泌肿瘤相同，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c其组织结构包括巢、小梁、周围栅栏状和菊形团形成。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c无神经内分泌形态特点的片状生长方式也常见。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c肿瘤细胞通常小于三个静止淋巴细胞，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c具有圆形、卵圆形或梭形的核，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c胞浆少。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c核染色质呈细颗粒状，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c核仁缺乏或不明显。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c很少看见细胞界限。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c核型明显。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c核分裂象常见，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c平均超过60个／2mm2。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c根据定义此肿瘤属高级别，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c因而不适合对其进行分级。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c尚未识别出小细胞癌的原位阶段。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c大标本中细胞可能会较大，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c并可有散在的多形性或瘤巨细胞，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c分散的核染色质、明显的核仁、广泛的坏死、活跃的凋亡活性、血管周围被覆的嗜碱性核DNA壳(Azzopardi效应)等都可能见到。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

复合性小细胞癌是小细胞癌与任何其他非小细胞癌成分复合组成的癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c这种复合成分可以是腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c也可为少见的梭形细胞或巨细胞癌。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在复合性小细胞癌和大细胞癌中，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c大细胞成分应至少大于10％。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

〖免疫组织化学〗) b' _( ^7 |8 P8 O' h3 ^, q1 V( L0 K: O9 p' ^. K3 T( ?. L, a' r, J7 Y- D0 u- F2 ^6 e4 S3 w; A

尽管小细胞癌是一种光学显微镜的诊断，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c但至少2／3的病例电镜下显示有直径接近100nm的神经内分泌颗粒，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c大多数病例免疫组化CD56、嗜铬颗粒蛋白A、突触素阳性。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c少于10％的SCLC神经内分泌标记阴性。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在接近90％的小细胞癌有TFF-1阳性。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

鉴别诊断包括淋巴细胞浸润、其他神经内分泌肿瘤、其他“小圆兰细胞肿瘤” (SRBCT)和原发或转移性的非小细胞癌。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c挤压人工现象不但可发生于小细胞癌，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c也发生于类癌、炎症或淋巴瘤中的淋巴细胞和分化差的非小细胞癌。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c在挤压的标本中一定能看到被保存下来的可以诊断为小细胞癌的肿瘤细胞。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; cCK或LCA及神经内分泌标记和TIT-1免疫组织化学染色对鉴别诊断有帮助。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c类癌(包括典型和不典型的)的坏死、核分裂象和凋亡的程度都不及小细胞癌。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c其他SRBCTs包括原始神经外胚瘤(PNET)的核分裂活性少于SCLC，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c但CD99标记可阳性而CK或TFF-1标记阴性。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; cMerkel细胞癌与SCLC的鉴别是前者CK20阳性而CK7和TTF-1阴性。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

形态学区分SCLC与NSCLC可能会有困难，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c固定良好的组织、高质量的HE染色切片是重要的。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c区分不能只靠单一特征，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c而应该结合细胞大小、细胞核(包括核浆比率、核染色质、核仁和核型)。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c相应的细胞学标本可更好地保存肿瘤细胞形态学。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

尽管目前尚不知道SCLC精确的细胞起源，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c很可能是多潜能支气管前体细胞向肺癌的各种组织学类型分化。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c然而在神经内分泌肿瘤范畴内，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c小细胞癌与大细胞癌在形态学和遗传学特征上相似的密切程度高于它与典型类癌或不典型类癌。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

局限性与广泛性小细胞肺癌(SCIC)

分期系统比较

局限性SCLC

>患者疾病局限于一侧胸腔伴有局部淋巴结转移，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c包括肺门、同侧和对侧纵隔或锁骨．亡淋巴结。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

>患者伴有对侧纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移，3 M3 ]' P0 I0 t) a( d7 A) S9 x2 c预后比远处转移者稍好。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

>患者伴有同侧胸膜渗出(良性或恶性)广泛性疾病

>所有不能被包括在局限期内的患者。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c

不利的临床预后因素包括疾病的“广泛”阶段、一般情况差、血清LDH或碱性磷酸酶升高、低血浆白蛋白和低血钠。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c组织学或遗传学因素都不能预测预后。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c少数分期低的肿瘤可能会被成功地切除。7 Y6 N- r9 j: ~2 `3 S0 k9 H6 e* B4 h5 J; c