肉瘤样癌是一组分化差的、含有肉瘤或肉瘤样(梭性和(或)巨细胞)分化的非小细胞癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M目前发现有5种亚型代表其形态学谱系：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、肉瘤样癌和肺母细胞瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

目前尚未推出识别单相和双相亚型并对后者而进一步分为同源性或异源性肿瘤的选择性分类方案。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

这类肿瘤少见，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [大约只占所有肺恶性肿瘤的0．3％～103％。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M 诊断时的平均年龄是60岁，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [男女比率约为4：1。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M除双相型肺母细胞瘤外，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [其他肿瘤男女比率相等，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [平均年龄40岁。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

肉瘤样癌在病因学因素与常见的组织类型相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M吸烟是主要因素，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [超过90％的多形性癌患者为重度吸烟者。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M一些病例可能与石棉暴露有关。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

肉瘤样癌可以发生在中央或周围肺。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M已有好发于肺上叶的报道。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M多形性癌通常是倾向于侵犯胸壁的大的周围型肿瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

〖症状和体征〗

症状和体征与肿瘤部位有关。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M因为中央型支气管内肿瘤易于突出到大气道腔内，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [病人通常表现为咳嗽、咯血、进行性呼吸困难或反复肺炎导致的发热。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M周围型肿瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [特别是多形性癌生长至体积大时通常表现为因胸膜或胸壁侵犯引起的胸痛。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

〖相关的诊断程序〗

由于标本和组织学异质性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [所有肉瘤样癌的诊断实际上都需要手术标本。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M依据细胞学或小活检标本，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [可能很少有人怀疑到多形性、梭形细胞或巨细胞癌的诊断，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [当然更不可能做出确定的诊断。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

多形性癌在涂片上由恶性巨细胞和(或)梭形细胞和上皮成分如鳞或腺癌组成。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M在肿瘤细胞黏附聚集时出现梭形和(或)巨细胞，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [一般缺乏腺样或鳞状分化。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤性梭形细胞呈多型性或伸长，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [单个或疏松成串，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [呈束状或组织碎片样。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M细胞核为单个、体积大且呈梭形，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [核仁明显。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M核浆比例增大。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M可见到黏液样基质，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [也能见到恶性肿瘤性巨细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M两种肿瘤细胞在细胞蜡块中通常为细胞角蛋白阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

梭形细胞癌的特点是恶性梭形细胞，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [有深染的核及不规则的明显核仁。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M黏附性比真正的肉瘤保持的更好，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但仍可见孤立的梭形上皮细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

在细胞学标本中的巨细胞癌细胞丰富，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [特征是明显缺乏细胞黏附。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M因此，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [出现大量的单个多核的肿瘤性巨细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M细胞核从平滑的圆形到高度不规则、核仁大、通常多个、粗而深染的染色质颗粒。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M这些细胞胞浆可很丰富。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M另一个特点是背景污秽，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [包括坏死物质颗粒和，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [嗜中性粒细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M嗜中性粒细胞的伸入运动(emperipolesis)也是特征性的。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M当切片内恶性上皮成分不明显时，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [就很难或不可能只通过细胞形态学把梭形细胞或巨细胞癌分别与原发或转移性梭形细胞癌或多形性肉瘤区分开来。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M这时，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [在涂片或细胞蜡块上进行免疫细胞化学染色或获得更多的标本可能会有帮助。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

在癌肉瘤和肺母细胞瘤中，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [细胞涂片除了明显的癌成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [还含有异源性肉瘤样成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [如恶性软骨、骨或横纹肌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

周围型肿瘤通常大于5cm，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [界限清楚，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [灰黄或褐色奶油状，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [切面呈沙砾样，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [黏液样和(或)出血伴有明显坏死。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M无蒂或有蒂的支气管内肿瘤较小，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [通常浸润肺实质。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M周围型肺母细胞瘤体积明显大于多数NSCLC，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [平均直径为10cm。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

这些侵袭性很强的肿瘤转移的部位与NSCLC相同，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [包括不常见的部位，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [如食管、空肠、直肠和肾。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M周围型肿瘤通常比中央型病变表现更为晚期。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M一般说来，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [诊断时的分期与报道的其他非小细胞肺癌相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

多形性癌(pleomorPhic carcinoma)

一类分化差的含有梭形细胞和(或)巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [这些非小细胞癌可以是鳞状细胞癌、腺癌或大细胞癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M梭形细胞和(或)巨细胞癌成分至少应占肿瘤的10％。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M注明出现的腺癌或鳞状细胞癌成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [对出现的大细胞癌病灶不需要特别指出。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

组织学切片显示传统的非小细胞癌，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [即腺、鳞或大细胞亚型，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [至少存在10％的密切相关的恶性梭形细胞和(或)巨细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤具有核分裂活性、偶然排列呈束状或席纹状生长方式的梭形细胞具有不同的形态学表现，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [从上皮样到有时偶见平滑肌特点的间充质样细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

间质可能是纤维样或黏液样。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M失去黏附的恶性巨细胞呈单核或多核的多角形，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [具有致密的，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [嗜酸性胞浆和多形性的核。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M经常出现伸人运动，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [经常见到大血管浸润以及广泛坏死。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M少数鳞状细胞癌出现血管肉瘤样成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [被称为假血管肉瘤样癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M它的特点是相互吻合的腔隙衬附间变的、上皮样细胞，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [这些上皮样细胞局部聚集成假乳头并形成充满红细胞的裂隙。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

梭形细胞癌(spindle cell carinoma)

这种亚型被定义为一类只由梭形肿瘤细胞组成的非小细胞癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

它和多形性癌的梭形细胞成分相同，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [表现为具有明确恶性细胞特征(核深染及明显的核仁)的细胞黏附成细胞巢和不规则的束状。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M见不到腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌或大细胞癌的特殊排列方式。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤内有弥漫散在分布和局部密集的淋巴浆细胞浸润和渗出。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M少数伴有明显炎细胞浸润的病例与肌纤维母细胞瘤的炎症浸润相以。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

巨细胞癌(giant cell carcinoma)

一组由高度多形的多核和(或)单核肿瘤性巨细胞组成的非小细胞癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M与多形性癌的巨细胞成分相同，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [肿瘤全部由巨细胞组成，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [没有腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌的特殊排列方式。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤由大的、多核和奇异的细胞组成。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M细胞核具有多形性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [通常为分叶状。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤细胞失去黏附，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [倾向于相互分离。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M一般有丰富的炎细胞浸润，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [通常是侵人肿瘤细胞内的中性粒细胞。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M这种现象最初被认为肿瘤细胞的吞噬作用，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但更可能反映了伸入运动(白细胞主动侵入肿瘤细胞)。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M电镜检查在梭形细胞和巨细胞癌内均可以见到核旁微丝和张力微丝聚集。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M在巨细胞癌内只有很偶然的情况下可以见到桥粒。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

癌肉瘤(carcinosarcoma)

该亚型的定义为：一种伴有癌和分化的肉瘤成分(如恶性软骨、骨或横纹肌)的混合性恶性肿瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤在组织学上是双向性的，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [由明确的非小细胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合组成。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M最常见癌的成分为鳞状细胞癌(45％—73％)，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [其次为腺癌(20％～31％)和大细胞癌(10％)。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M近20％的病例中可能发生一种类似于所谓高级别胎儿性腺癌的上皮成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但缺乏肺母细胞瘤中母细胞瘤样的间质。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M恶性间质通常形成癌肉瘤的主体，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [只能见到小灶状的癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M这些肉瘤的大部分通常是分化差的梭形细胞肉瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但仔细寻找总能看到更特殊的肉瘤样分化，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [最常见的是横纹肌肉瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [其次是骨肉瘤或软骨肉瘤或混合性骨和软骨肉瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M能够见到不止一种分化的间质成分。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M转移灶通常既有上皮也有问质成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [也可能只含有一种类型。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

肺母细胞瘤(pulmonary　blastoma)

是一种含有类似于分化好的胎儿性腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [偶尔有灶状骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肺母细胞瘤在组织学上显示有恶性腺体的双向分化形式，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [这种恶性腺体呈小管状生长，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [与胎儿支气管类似并且包埋于肉瘤性的胚胎样间充质中。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M富于糖原的、无纤毛的小管和原始间质与10～16周胚胎肺(肺发育过程中的假腺样阶段)相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M小管可能是分化好的，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [与高分化胎儿性腺癌相似，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但量通常不多。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M小管也可与高级别胎儿性腺癌相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M这些小管衬附的柱状细胞呈假复层、不含纤毛、胞浆透明或轻度嗜酸性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M上皮细胞核卵圆形或圆形，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [相当一致，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但细胞学异型性可以大的多核细胞的形式存在。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M腺体通常具有核上或核下空泡，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [形成子宫内膜样表现。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M细胞内空泡是因为丰富的糖原所致，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [PAS染色很容易显示。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M在腺腔内也可有少量黏液，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但常无细胞内黏液。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M与胎儿性腺癌相似，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [可以看到由鳞状细胞巢构成的桑葚样结构。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

间质细胞一般具有母细胞样的形状。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M表现为密集排列的小的卵圆或梭形细胞围绕在肿瘤性腺体周围的黏液样间质中，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [与肾Wilm瘤的表现相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M可出现小灶状的成人型梭形细胞肉瘤(最常见到的是束状或席纹状排列方式)。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M也可发现分化的肉瘤灶，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

〖免疫组织化学〗

多形性、梭形和(或)巨细胞癌

在多形性癌中只要存在鳞状细胞癌、腺癌或者大细胞癌的成分，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [梭形和(或)巨细胞癌成分中上皮标记的表达对诊断不是必需的。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M由于它们是分化差的肿瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [在一些病例中多种角蛋白抗体和EMA对于显示肉瘤成分中的上皮样分化是必要的。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M当单纯的梭形细胞癌对任何上皮性标记都不着色时，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [与肉瘤鉴别可能会非常困难。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤细胞通常联合表达CK、vimentin、CEA和平滑肌标记。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 MTTF—1在巨细胞癌中可以阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

癌肉瘤

癌肉瘤的上皮成分可能显示角蛋白抗体染色阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M软骨肉瘤S—100蛋白可阳性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [横纹肌肉瘤肌的标记可阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

肺母细胞瘤

肺母细胞瘤的胎儿性腺癌成分上皮标记(CK、EMA、CEA)阳性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [神经内分泌标记如CgA也可能阳性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [桑葚样和腺样细胞可CgA阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肿瘤细胞还可表达特异性激素，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [如降钙素、胃泌素释放肽、蛙皮素、亮氨酸、甲硫氨酸脑啡肽、生长抑素和血清素。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M其染色形式与发育中胎儿肺小管相似。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肺母细胞瘤的上皮成分对上皮标记，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [如CK、CEA和EMA弥漫着色。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肺母细胞瘤AFP很少阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M上皮细胞特别是桑葚体均表达Clara细胞抗原和表面活性物质载体蛋白。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M有趣的是这些抗原也可以在妊娠12周、向Clara细胞分化的及22周向Ⅱ型肺泡细胞分化的发育中的胎儿肺小管中见到。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M肺母细胞瘤的间质细胞含有vimentin和肌肉特异性肌动蛋白。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M在分别有横纹肌或软骨成分存在时可能见到desmin和肌球蛋白或S—100阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M一般Vimentin和CK分别局限表达于间叶和上皮组织，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但vimentin可以出现在腺中，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [而间质细胞偶尔也表达CK。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

多形性癌的鉴别诊断包括这一节中的其他肿瘤和原发及转移性肉瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M识别非小细胞癌区域及用免疫组化确定上皮分化对于鉴别有帮助。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

多形性癌可能很难与反应性病变及肉瘤区分。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M大量取材(至少每厘米肿瘤直径取一块)加上辅助检查对发现多形性癌中明确癌的成分有帮助。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M应该记住，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [尽管梭形细胞癌少见，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但它比肺原发的肉瘤更常见。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M区分梭形细胞癌与CK阳性的肉瘤特别是滑膜肉瘤可能会很困难。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M然而滑膜肉瘤具有其形态学特点，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [其CK染色只是微弱或局灶阳性，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [另外显示X：18异位也会有帮助。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M梭形细胞癌可能有明显的炎症浸润，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [因此可能与炎性肌纤维母细胞瘤或局限的机化性肺炎混淆；这种伴有特别淡染肿瘤细胞的肿瘤被称为炎症性肉瘤样癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M倾向于癌的特征包括不典型的细胞核伴有活跃的核分裂、血管侵袭及CK、EMA及TTF-1免疫组化染色阳性。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

巨细胞癌的鉴别诊断不仅包括肺癌的其他类型，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [还包括原发性和转移性的肉瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [后者包括多形性横纹肌肉瘤、转移性肾上腺皮质癌、转移性绒癌和其他多形性恶性肿瘤，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [其中大多数可以通过各自特征性的标记来区分。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M?—HCG染色可见于20％～93％的非小细胞肺癌，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [因此即使是血清B-HCG是升高的，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [也不能提示转移性绒癌的诊断。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M良性破骨细胞样巨细胞可以出现在非小细胞癌中，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但这些少见的肿瘤不应误为巨细胞癌。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

癌肉瘤的鉴别诊断包括本节中的其他肿瘤以及起源于女性生殖道和男性生殖道的畸胎瘤在内的转移性病变。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

双向性肺母细胞瘤应该与胎儿性腺癌、胸膜肺母细胞瘤及包括滑膜肉瘤在内的原发和转移性肉瘤区分。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M除形态学特点外，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [免疫组化和分子生物学研究可有助于区分这些肿瘤。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

肉瘤样癌代表有多种结缔组织分化的恶性上皮性肿瘤(“肿瘤性化生”或“离散假说”)，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [而不是碰撞瘤(多克隆假说)。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M光镜下可以发现多数肿瘤有上皮和梭形细胞成分的移行，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [发现一些病例存在原位癌，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [免疫组化和超微结构识别出梭形细胞成分中的上皮分化支持这一理论。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M少数多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤的梭形细胞和上皮显示同样的TP53突变基因型，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [支持上皮和间叶成分起源于单一克隆的争论。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M

〖临床标准〗

临床病程依赖于分期，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [但这些肿瘤较传统的非小细胞癌预后差。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M虽然事实上半数肉瘤样癌患者表现为I期，9 _' {; {: c4 L3 L6 g: w- }) E/ [而5年生存率却只有20％。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M辅助化疗和放疗似乎没有帮助。( Z2 G6 z. {7 l* P( U' c( D1 R2 C* d, T5 E6 M