黏膜相关淋巴组织(MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤 - 外科病理 >> 肺

黏膜相关淋巴组织(MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤

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【定义】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肺黏膜相关淋巴组织(MALT)的边缘区B细胞淋巴瘤是一种结外淋巴瘤，由形态学上异质性的类似单核样细胞的小B细胞和(或)小淋巴细胞组成，伴有散在的免疫母细胞和中心母细胞。在一定比例的病例有浆细胞分化。浸润发生在反应性B细胞滤泡的边缘区并扩展至滤泡间区。肿瘤细胞典型地浸润至支气管黏膜上皮，形成淋巴上皮病变。

【同义词】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

假性淋巴瘤的名称已过时，淋巴细胞性间质性肺炎现被限定于炎性病变。而支气管相关淋巴组织(bronchial associated lymphoid tissue，BALT)淋巴瘤和BALTOMA现在也应避免使用。

【历史注释】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肺原发性非霍奇金淋巴瘤起初界定为一种首先发生于肺、有或无肺门淋巴结受累，但无其他部位疾病临床证据的淋巴瘤。不符合这些标准的肿瘤分类为假性淋巴瘤，但是这个名同现已过时，因大多数这种病例现认为是肿瘤性的，而少数限局性反应性病变分类为结节性淋巴组织增生。肺淋巴瘤的早期报告病例是按淋巴结分类进行分类的，但现已接受大多数病例发生自支气管黏膜相关淋巴组织(MALT)。目前REAL分类推荐用黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤之名，因其具有“低级别”特点，而具有“高级别”特点者，称“弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤”。

【流行病学】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

大约70％—90％的原发性肺的淋巴瘤是MALT型边缘区淋巴瘤，但它只占所有原发性肺肿瘤的0．5％以下，同样也仅占所有淋巴瘤的一小部分。患者趋向于发生在41—79岁之间，男性稍多。不伴有免疫抑制的年轻患者少见。

【病因学】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤起源于继发于炎症或自身免疫过程的获得性MALT。支气管的MALT不认为是人类支气管正常组成部分，其发展像是对各种抗原刺激的一种反应，如吸烟和自身免疫性疾病。然而在肺未发现如同在胃的MALT起源的淋巴瘤和幽门螺杆菌之间的常见联系。大多数肺MALT淋巴瘤的病因学还不清楚。

【部位】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肿瘤无区域或肺叶的好发倾向，典型的位于肺外周部，从孤立性结节到弥漫性双侧疾病(类似淋巴细胞间质性肺炎的形式)。

【临床特点】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

最常见的表现是在无症状的患者胸部X线片上发现一个肿块，有症状者出现咳嗽、呼吸困难、胸痛和咯血。先前或同时在其他结外部位发生MALT淋巴瘤不常见。但在有Waldenstrom巨球蛋白血症患者，如出现单克隆 —球蛋白病，则提示淋巴浆细胞性淋巴瘤累及肺。很少患者表现为系统性症状或“B”症状。

胸部放射照片和高分辨CT(HRCT)扫描显示多个、孤立性肿块或与空气支气管造影有关的肺泡不透光区。HRCT扫描也可显示气道扩张、阳性矲管造影症和病变边缘的毛玻璃状阴影晕。

虽然经常需要外科肺活检，但支气管镜或经支气管活检也能做出诊断。如果能显示一种克隆性B细胞群，则支气管肺泡灌洗和细刺吸人活检标本可诊断淋巴瘤，但淋巴瘤的特殊类型用此种技术很少能作出诊断。

【大体检查】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

由MALT型肺边缘区B细胞淋巴瘤累及的肺结节状区域，典型地显示一个实变的肿块，呈黄到奶油色，质地与被淋巴瘤累及的淋巴结切面相似。罕见局灶性囊性变。

【组织病理学】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肺MALT边缘区B细胞淋巴瘤一般表现为小淋巴样细胞的弥漫浸润，围绕反应性滤泡，这些滤泡比发生于胃同样病变的滤泡小，而且不明显。用CD21染色可显著地显示滤泡，肿瘤细胞可侵入滤泡(滤泡克隆化)。肿瘤由淋巴细胞样细胞、淋巴浆细胞样细胞、中心细胞样细胞(边缘区)或单核细胞样B细胞组成，这些细胞都被认为是同一肿瘤细胞的变异。支气管、细支气管和肺泡上皮的浸润(淋巴上皮病变)是特征性的，但不是特异性的，因为这些现象也可见于非肿瘤性的肺淋巴样细胞浸润病变。可能有许多浆细胞沿支气管血管束或小叶间隔积聚，可显示或不显示轻链的限制性。典型地可见散在的转化大细胞(中心母细胞和免疫母细胞)，但数量少。MALT型边缘区B细胞淋巴瘤之名仅指以小细胞(“低级别”)为主的肿瘤。有片块状大细胞的肿瘤应接受弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断，淋巴样细胞常沿支气管血管束和肿块周围的小叶间隔分布，但接近其中心的肺泡实质破坏。气道通常完整，这与HRCT的空气支气管造影图像一致。中心性硬化也是一个特征。大约20％的病例可见巨大的板层小体，大多数似乎反映了肿瘤的惰性性质。常见血管浸润、胸膜受累和肉芽肿形成，但无预后意义。坏死非常少见。可见淀粉样物沉积伴有淋巴细胞环形成的结节。

〖免疫表型〗, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

肿瘤细胞是单克隆性B细胞，可由CD20和CD79a染色证实，其背景有不等量的反应性T细胞群。如用新鲜标本进行染色，轻链限制性可出现在所有的病例；轻链限制性也能在实验室不同比例病例的石蜡切片上显示。大约30％的病例可见提示浆细胞分化的胞浆分泌性免疫球蛋白。大多数病例表达μ重链，但有些病例表达γ或α重链。它们是CD5—，CDl0—，CD23—，BCL6—，但CD43在有些病例表达。与反应性单核细胞样13细胞相反，肿瘤细胞通常表达BCL2+。用如C1)21，CD23和CD35对滤泡树突细胞进行染色可使反应性滤泡显示更加突出，并常显示与被肿瘤细胞侵扰破坏的滤泡相关联的扩大的网状结构。增殖反应(Ki—67)通常很低(<10％)，残余的滤泡显示大量Ki-67阳性细胞。CK染色突显淋巴上皮病变。

【鉴别诊断】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

从临床和影像学方面，鉴别诊断包括结节病、支气管肺泡细胞癌、机化性肺炎、感染和少见的肺泡填充性疾病和淀粉样物质沉积。组织学鉴别诊断包括淋巴细胞间质性肺炎、结节性淋巴组织增生、外源性变态反应性肺泡炎、炎性肌纤维母细胞瘤和浆细胞肉芽肿。

与淋巴细胞间质性肺炎有关，肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤易于侵犯和破坏肺泡结构，因淋巴样细胞的浸润，肺泡间隔增宽较著。淋巴上皮病变可见于反应性病变，但在淋巴瘤更为显著。用免疫组织化学染色，显示滤泡外B细胞的浸润扩大是MALT淋巴瘤的特征，而在反应性浸润中，可见支气管周和(或)间隔分布的小群B细胞或滤泡。在此鉴别诊断上，免疫球蛋白轻链限制性的显示是重要的，但最适合地是用新鲜的冷冻组织进行；用PCR分析免疫球蛋白重链基因的重排也可能是非常有帮助的。

结节性淋巴组织增生(nodular lymphoid hyperplasia，NLH)是指少见的、由反应性淋巴样细胞组成的一个或数个肺结节。虽然相关的淋巴结肿大和胸腔渗出液提示淋巴瘤的诊断，但结节性淋巴样增生患者具有与肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤患者相似的表现和流行病学。

组织学上，NLM由许多有完好套区的反应性生发中心和在滤泡间呈片状分布的成熟浆细胞组成，可伴有不同程度的滤泡问纤维化。浆细胞可显示Russell小体，而不是Duteher小体。未见脏层胸膜或支气管软骨受侵犯。免疫组化染色显示反应型B细胞和T细胞。特别是生发中心对B细胞标记CD20着色，而滤泡间区淋巴细胞对CD3、CD43和CD5染色。CD45RA抗体可染套区淋巴细胞，但bel—1和bcl-2不染滤泡。CD20阳性淋巴细胞不与CD43或CD5联合表达。免疫球蛋白轻链染色显示浆细胞的多克隆性。分子遗传学分析显示，无免疫球蛋白重链基因重排。染色体重排t(14；18)检测为阴性。

肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤可产生淀粉样物质，必须与结节状淀粉样瘤进行鉴别。在形态学：上发现密集的浆细胞浸润、轻链限制性浆细胞、很多表达CD20的B细胞，以及对B细胞联合表达CD43，表明在确定淋巴瘤诊断时是有用的。

特别是在小的活检标本，鉴别诊断也包括其他小B细胞淋巴瘤，如滤泡型淋巴瘤、套细胞性淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤(CLI，)和淋巴浆细胞性淋巴瘤。缺乏CD15有助于排除小淋巴细胞性和套细胞性淋巴瘤，缺乏cyclinDl有助于排除套细胞淋巴瘤，缺乏CDl0和BCL6有助于排除滤泡性淋巴瘤。要与淋巴浆细胞性淋巴瘤区别需要发现肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤(滤泡和套区分化)的特征性形态特点，或淋巴浆细胞性淋巴瘤的特征性临床特点(有骨髓累及和巨球蛋白血症的播散性疾病)。

【组织发生】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

支气管MALT内的淋巴细胞。

【肿瘤扩散和分期】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

已推荐使用累及单侧或双侧肺的病例分期为IE，累及局部淋巴结(肺门／纵隔)分期为ⅡE。当发生远处播散时，播散好发于其他黏膜部位而不是淋巴结(正如MALT起源的其他淋巴瘤可能播散到肺一样)。

【预后和预测因素】, d, s9 f. n+ D+ @( }6 Z( `, M- l' w6 k. R- P4 _1 ~) f6 g3 I; E1 W+ \- v3 h( |

对能切除病变的患者，外科手术可延长缓解期)，但是对那些或是双侧或是不能切除单侧疾病的病例，其治疗适用于较晚期的结内淋巴瘤的指导原则。当然，对老年无症状的患者可在无治疗的情况下很好地随访。MALT起源的边缘区淋巴瘤的5年生存率在84％—94％。MALT淋巴瘤进展成弥漫性大B细胞淋巴瘤的百分率低。

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