【定 义】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
脓胸相关淋巴瘤(pyothorax-associated lymphoma，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @PAL)是一种大B细胞肿瘤，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @典型地呈免疫母细胞形态，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @常表现为胸膜肿块。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p它与EBV(Epstein-Barr virus)关系密切。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p这种罕见的原发性胸膜B细胞淋巴瘤，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @可在因肺结核或结核性胸膜炎导致长期脓胸的患者发生。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【同义词和历史注释】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
自从1987年首次认识该病后，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @已经证实PAL属于弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuseu large B cell lymphoma，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @DLBCL)类。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p虽然新近的WHO造血和淋巴组织肿瘤分类描述了DLBCL(即纵隔、血管内和原发性渗出性淋巴瘤)的不同临床亚型，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但在新近的这个分类中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @未将PAL作为独特临床病理实体包括在内，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @可能考虑到此病在大多数西方国家罕见之故。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p我们将其包括在胸膜肿瘤的分类中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @是因它发生在此部位的特殊性。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【流行病学】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
脓胸相关淋巴瘤发生于成人，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @常发生在50—80岁之间，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @位年龄为65—70岁。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p男性较女性多发。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ pPAL发生在无明显系统性免疫抑制的患者，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但总是发生在因人工气胸导致的脓胸史之后，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @这是因治疗肺结核，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @或更罕见地治疗结核性胸膜炎造成的。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p从胸膜炎起病到淋巴瘤出现初期症状的间隔时间范围为20～67年，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @中位间隔年数为37～48年。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p除数个病例发生在法国和意大利外，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @大多数报道的PAL、病例在日本。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【病因学】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
已经证实本病与EB病毒有很强相关性。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p根据以往系列研究证实，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @在70％～100％病例的淋巴瘤细胞中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @存在EBV DNA或EBV编码的RNA(EBERs)。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p它们还表达潜在性感染基因，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @包括EBV核抗原2(EBNA-2)和潜在性膜蛋白1(LMP—1)，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @导致EB病毒表达的一种Ⅲ型潜伏状态，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @这与发生在免疫缺陷患者的淋巴增生性疾病中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @所见到的相似。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p尽管对发病机理还不清楚，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @以前的发现提示了局部慢性炎症的作用，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @在这些部位它们逃避了宿主的免疫监视系统和(或)通过提供局部性释放细胞因子如IL-6和IL—10而使EB病毒转化的B细胞增生。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
该肿瘤与HIV、HTLV或HHV8感染无关。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【累及部位】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
与原发性渗出性淋巴瘤相比，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @大多数病例PAL典型地表现为一个肿块，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @累及胸膜腔，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @并显示直接侵犯邻近结构，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @如胸壁、肺和横膈，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但罕见胸腔积液。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p胸腔外(转移性)扩散(骨髓、肝、腹腔淋巴结等)很罕见。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【临床特点】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
患者典型地表现为与胸膜肿块相关的症状，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @出现胸部和(或)背部疼痛，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @或出现呼吸器官症状如排痰性咳嗽，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @常合并咯血或呼吸困难。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p其他常见症状有发热和体重减轻。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p在40％患者的胸壁内，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @肿瘤膨胀性生长。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p对患者进行胸部x线检查和CT扫描，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @大多数患者显示存在肿块，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @肿块位于胸膜(80％)、胸膜和肺(10％)以及邻近胸膜的肺内(7％)，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @肿瘤具有侵犯邻近结构的倾向，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @主要侵犯胸壁，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @大约半数患者的肿瘤大小超过10cm。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p这些特征常提示肺癌或胸膜间皮瘤的诊断。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p大约70％的患者存在Ann ArborI—II期局部病变。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p大多数患者血清中的乳酸脱氢酶(LDH)升高。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p由于存在数种临床预后因素(低表现状态、年龄、LDH的水平升高)，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @绝大多数患者属于国际预后指数(international prognosticindex，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @IPI)的中间组。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【形态学】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
在组织切片中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @可见弥漫性大细胞的破坏性增生。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p尽管存在一系列变化，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但大多数病例显示以免疫母细胞群占优势，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @其核为圆形，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @有单个或多个大核仁。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p它可有浆细胞样分化特点。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p有些病例符合中心母细胞性淋巴瘤，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @报道的少数病例具有间变的特点。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ pPAL的特征是有高增生率，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @核分裂象很多，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @凋亡易见。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p也有报道可见坏死区及血管中心性或血管受侵袭的特征，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @因此与发生在免疫缺陷患者的淋巴组织增生性疾病的特点相类似。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p本病应与原发性渗出性淋巴瘤鉴别，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @后者常表现为浆膜腔渗出，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @而无可检测的肿块，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @且患者有免疫缺陷背景，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @特征表现为大B细胞增生，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @这些细胞CD30、CD38和CDl38呈阳性，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但B细胞标记物CD20和CD79a阴性，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @且经常与HHV8感染有关。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
〖免疫表型〗+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
淋巴瘤细胞典型的对B细胞抗原CD79a和CD20附陛。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p然而文献报道，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @具有浆细胞样分化的病例不表达CD20，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @甚至CD79a。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p它可对浆细胞相关标记物如CDl38呈弱的异常表达。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p可检测到细胞浆表达的免疫球蛋白。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p可表达CD30活化标记物。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p令人惊奇的是，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @许多病例至少可表达一种T细胞标记物(CD2、CD3、CD4和CD7，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @或CD7)，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @大多数病例常具有双重B／T细胞表型。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p类似的观察也在PAL细胞系出现。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p因此，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @有些PAL因存在显著的异常表型，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @如裸细胞表型或表达一些T细胞标记物，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @要确定其细胞谱系是困难的。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
基于CD20阴性及表达T细胞抗原，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @有极少数脓胸相关T细胞淋巴瘤病例的报道。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p然而，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @在对其中的一例进行基因型研究时，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @证实含有B细胞克隆，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @而无T细胞受体基因的克隆性重排，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @因此提示这些病例符合B细胞淋巴瘤伴异常T细胞表型。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p尽管对PAL出现此种异常表型的原因还不清楚，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @但值得注意的是，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @在感染了EBV的B细胞系以及有些发生在免疫抑制患者的EBV转化性B细胞淋巴瘤中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @也有相同描述，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @这就提示EBV可能促进这种双重表型的表达。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
最近研究显示，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @PAL的淋巴瘤细胞表达均一的CDl0—、BCL-6—，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @MUMl／IRF—4 +表型，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @符合从晚期生发中心／生发中心后B细胞衍生而来。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
大多数病例，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @免疫组化染色淋巴瘤细EBV呈阳性，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @显示EBNA-2+／LMP—1-/+表型，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @与Ⅲ型潜伏状态一致。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p通常EBNA-2在大多数瘤细胞核中呈高表达，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @而LMP—1仅见于少数瘤细胞中。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p证实EBV对确定诊断非常有用。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
〖推测的正常相应细胞〗+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
EBV转化的晚期生发中心／生发中心后B细胞。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
【预后特征】+ _, E5 _1 h) R+ b4 I9 t6 w, |0 O; Q: N) G0 X3 R; S1 r+ _2 m9 @8 t/ t4 U- m8 H
大多数研究系列报道，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @此瘤预后极差，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @中位生存时间不足1年。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p然而，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @在最近的一项研究系列中，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @超过半数的患者对化疗和(或)放疗有反应，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @而接受治疗后完全缓解患者，0 y9 m+ C/ o- @- x: ]0 J* \6 \0 N0 A/ N* S2 ^( @5年生存率为50％。6 `7 T/ A) Q: v+ V/ \9 R* ?6 R/ B+ p
