纵隔生殖细胞肿瘤 - 外科病理 >> 纵隔（胸腺）

纵隔生殖细胞肿瘤

开放分类：

纵隔是生殖细胞肿瘤(GCT)最常受累的部位之一，仅次于性腺，排在累及腹膜后、骶尾区和中枢神经系统的其他性腺外生殖细胞肿瘤(EGGCT)之前。与性腺GCT类似，纵隔GCT可包含一种以上GCT组织学亚型。为了治疗目的可将纵隔GCT分为纯精原细胞瘤、恶性非精原细胞瘤样生殖细胞肿瘤(NSGCT，包括胚胎状癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和混合生殖细胞肿瘤)和畸胎瘤。混合GCTs大约占所有纵隔GCT的34％，其发生率较性腺GCTs相对要低。

与睾丸生殖细胞肿瘤一样，纵隔生殖细胞肿瘤中有一组出现于婴儿和幼儿的肿瘤，该组肿瘤仅由畸胎瘤样和卵黄囊瘤成分组成。

生殖细胞肿瘤(GCT)好发于纵隔的原因已经通过胎儿生殖细胞前体细胞(原始生殖细胞)的分布加以解释。拥有中线两侧对称结构的生殖脊在其发育早期扩展遍及身体中轴区域，在胎儿发育期，生殖细胞前体细胞开始从卵黄囊向生殖脊移动。如果在移动过程中发生阻滞，一些生殖细胞前体细胞会存活下来并作为以后生殖细胞肿瘤发展的来源。尽管纵隔的NSGCT较性腺的对应肿瘤预后更差，并显示出独特的生物学特性(类似克隆性相关的血液肿瘤)。最近的遗传学和表遗传学数据支持这样一个概念：大多数性腺和纵隔GCTs分享一个共同的原始生殖细胞祖先。然而，由于胸腺上皮性干细胞及其可塑性的特点尚未完全确定，至少一些纵隔GCTs的体细胞的下：细胞衍生(somatic stem cell derivation)起源学说至今尚不能除外。

【分类基础】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

推荐在纵隔GCT使用的术语与性腺生殖细胞肿瘤使用的相同。GCTs在胚胎学上密切的联系和普遍相似的形态学、遗传学、临床和生物学特性支持了这一观点。然而，事实上伴有血液恶性肿瘤的GCTs是纵隔GCTs所特有的，而在性腺中常见的皮样囊性畸胎瘤并未在纵隔中观察到。

【流行病学】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

纵隔生殖细胞瘤是罕见的肿瘤，在所有恶性肿瘤中所占比率少于1％，占成人及儿童所有生殖细胞肿瘤的3％～4％。纵隔GCT在成人纵隔恶性肿瘤中所占比例高达16％，占儿童纵隔恶性肿瘤的19％～25％。尽管每年睾丸GCT的发病率在高加索人种(～10／10万)、非洲人、亚洲人(1～—2／10万)之间有明显差异，但是通过日本和欧洲全国性数据计算出纵隔GCTs发病率是相近的，大约为0.1～0.2／10万。

纵隔GCTs在所有年龄段(0～79岁)均可发生，呈双峰状年龄分布。在婴儿期有一个明显的高峰。儿童和青少年(<18岁)约占所有病例的16％-25％。纵隔GCTs还可以分成青春后期(仅代表成人GCT年龄分布的下游端)和青春前期CCT。这种双峰状年龄分布伴随着相应的遗传学异常、性别偏好和临床预后。

青春后期纵隔GCT占所有GCTs的1％～3％。成人精原细胞瘤患者的平均年龄32岁，成人NSGCT患者的平均年龄28岁。组织类型的分布情况在不同研究中有所差异。在一些研究中，成熟畸胎瘤是最常见的单一类型，而精原细胞瘤是恶性纵隔GCTs中所占比例最高的组织学亚型。在其他研究中，精原细胞瘤是最主要的类型。在实际工作中，成人成熟性畸胎瘤和恶性纵隔生殖细胞肿瘤均限于男性患者，但也有罕见的例外，包括发生在女性的生殖细胞肿瘤。

在儿童(包括青少年)中，纵隔GCT占所有儿科GCT的4％。在所有性腺外生殖细胞瘤中，纵隔GCT病例占第三位，仅次于骶尾骨和中枢神经系统GCTS。在青春期前的儿童(<8岁)中，畸胎瘤和卵黄囊肿瘤最常见，其他恶性肿瘤组织学亚型几乎不存在，这种肿瘤主要出现在婴儿期和幼儿期。在青春期前的患者，畸胎瘤没有性别差异，而卵黄囊肿瘤在幼儿中表现为女性好发，男女比例为1:4。

【病因学】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

纵隔生殖细胞肿瘤的病因学不明。对纵隔非精原细胞瘤性GCT发生的唯一确定危险因素是Klinefelter(KF)综合征(报告的风险为50至数百倍)，然而潜在的致病机制并不清楚。在KF综合征患者中，从青少年早期—直到30岁均可发生NSGCT。GCTs高发率与47，XXY基因型相关，而嵌和型KF综合征(46，XXY)患者的发病风险没有明显增加。但是，在KF综合征患者中，睾丸GCTs自勺发病率并未增加，提示这是KF患者伴发纵隔非精原细胞瘤型生殖细胞瘤(NSGCT)的唯一致瘤途径。

除已明确的血液恶性肿瘤和纵隔NSGCTs之间的联系外，在纵隔GCT患者中其他肿瘤的发病率并没有增加，这不支持在纵隔GCT发展中有共同肿瘤易感基因起作用的观点。

【累及部位】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

大多数原发纵隔GCTs都发生在胸腺或其邻近区域，但是畸胎瘤和卵黄囊肿瘤也可出现在后纵隔、心包内，有时甚至在心肌内。

【临床特点】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

〖体征及症状〗0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

成熟畸胎瘤在50％的儿童和66％成人患者中是偶然发现的，然而仅有38％精原细胞瘤和10％恶性NSGCT患者无症状。GCTs表现出的症状与局部肿块相关，包括胸痛(52％)、呼吸痛(48％)、咳嗽(24％)、声音嘶哑(14％)以及上腔静脉综合征(14％)。

呼吸受限

在婴儿和儿童较成人常见，这通常是因为肿块体积过大，而上腔静脉综合征在成人较儿童更常见。胎儿性水肿病是心包畸胎瘤的典型并发症。

发热和多房性胸腺囊肿

的形成源自局部炎性反应，这种反应通常伴随GCTs发生，而正在精原细胞瘤中最明显。

青春期早熟

发生是由于β-hCG水平增高，可以伴发纵隔NSGCTs或混合GCT。Klinelelter综合征和纵隔NSGCTs患儿的青春期早熟发病率显著增高。

转移

与转移扩散相关的临床症状会占优势。大多数常见的临床症状都与骨组织、肝、脑、腹腔后壁和心脏转移有关。

围肿瘤期自身免疫性疾病

特别是重症肌无力，几乎不存在。

血细胞增生

可伴发纵隔GCT。与其他性腺外或睾丸GCTs相比，纵隔NSGCTs特有的并发症是急性白血病、恶性或良性组织细胞增生症、骨髓增生不良综合征(MDS)或骨随增生性疾病、噬血细胞综合征。这些造血．组织增生在NSGCTs中发生率为2％～6％，与GCTs克隆性相关，其发生发展与化疗无关。NSGCT最常见卵黄囊瘤或隐藏卵黄囊成分，而且可能伴有Klinefelter综合征。

纵隔GCTs中与足叶乙甙化疗相关的继发性MDS和AML必须与克隆性相关的血液恶性肿瘤相鉴别。大样本研究表明：继发性MDS和AML的发生率为1．0％左右。与GCT相关AMLs(平均发作时间6个月，范围0～12个月)相比，化疗相关的AMLs通常更晚一些表现出来(化疗后25—60个月)。

胸腺GCTs中的异时性睾丸癌

在胸腺GCTs中，异时性睾丸癌(MTC)发生风险很低(10年累积风险—6％)。MTCs在—70％的病例中是精原细胞瘤，尽管潜在的性腺外GCT通常是NSGCT。在纵隔GCTs中，偶见睾丸曲细精管内生殖细胞肿瘤。

【影像学发现】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

纯精原细胞瘤几乎无一例外地形成非钙化均一性包块，与淋巴瘤无法区分。相比之下，通常为不均一性肿块，中央密度低，边缘呈分叶状。由于多房性胸腺囊肿的形成是胸腺对炎症刺激的固有反应，所以多房性囊性病变不仅是成熟畸胎瘤的典型影像，而且还伴有其他纵隔胸腺GCT(尤其精原细胞瘤)、胸腺瘤、胸腺癌、霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤或纵隔转移性病变。

对原发纵隔GCT的诊断需要在体检、高分辨超声检查或MRI扫描中未发现睾丸或卵巢癌。双侧睾丸活检并不是诊断纵隔GCTs所必须的。

【肿瘤标记物】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

成熟畸胎瘤的患者血清中的肿瘤标记物通常阴性。相反，80％～90％恶性GCTs患者的甲胎球蛋白(AFP)和／或 β-人绒毛膜促性腺激素( β-hCG)水平升高。血清AFP阳性(～73％)比 P—hCG水平升高(—27％)更为常见。根据表3．9给出的IGCCCG系统，在成人，首次呈现的肿瘤标记物水平是风险分组(好，中等，差)的标准。此外，在化疗早期，如果血清中AFP和／或β-hCG水平下降不明显，则表明肿瘤缺乏敏感性，因而与预后不良有关。另一方面，尽管反复影像检查显示纵隔GCT持续存在或增大，但肿瘤标记物水平却降低，这可能是由于“生长性畸胎瘤综合征(growing teratoma syndrome)”或伴发化疗敏感GCT的体细胞性恶性肿瘤。

【肿瘤扩散和分期】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

在所有纵隔GCT中，大约20％的病例可发生转移；尽管成熟畸胎瘤并不转移，但超过41％纵隔精原细胞瘤却出现转移。在纵隔NSGCT，患者表现出临床症状时，85％—95％出现至少一个部位的转移，其中血道转移是最主要的扩散形式。相反，精原细胞瘤中淋巴结转移特别常见。血道转移主要累及肺(38％)、骨组织、肝、脑、腹膜后和心脏。在精原细胞瘤和NSGCT中，转移是临床分期的主要标准，也是一个不良的预后因素。

修订的软组织肿瘤TNM分类可用于纵隔GCTs的分期。

【预后因素】0 g) l1 @. {0 i4 O2 I7 K) Y7 Q

在顺铂治疗恶性GCTs的时代，性腺外GCT的最重要的“自然”预后因素是原发肿瘤的组织学类型和部位。

对于NSGCTs来说，纵隔肿瘤比其他性腺外或性腺起源的相应肿瘤预后差。然而，近来的新辅助治疗方法显著地改善了儿童和成人NSGCTs的预后。

起初AFP水平>10．000ng／ml在儿童中提示预后较差，而在成人β-hCG升高是一种独立的预后不良因素。

精原细胞瘤对放疗和顺铂化疗较敏感，其良好的预后(~90％存活率)与其他部位精原细胞瘤的预后无差别。精原细胞瘤不利的预后因素包括肝转移或多重其他部位转移。在所有年龄组中，成熟纵隔畸胎瘤经完整切除后预后良好。在婴儿，肿瘤可能非常大，并伴有发育畸形，这是因为肿瘤在生长过程中压迫邻近结构所致。对于肿瘤能被切除的患儿，不会再发生肿瘤相关的死亡。

对恶性GCTs进行术前顺铂化疗，完整的肿瘤切除，少于10％的成活细胞残留，以及根据IGCCCG分组系统低风险特征都是有利的预后因素。存活率降低与对顺铂不敏感以及高复发率有关。化疗早期阶段AFP>和／或β-hCG水平降低不理想提示不良的预后。治疗失败属于最差的预后因素之一，这在纵隔比其他部位GCT更为常见，并且与非精原细胞瘤型的组织学及肝、肺和脑转移密切相关。

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