混合性生殖细胞肿瘤 - 外科病理 >> 纵隔（胸腺）

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混合性生殖细胞肿瘤

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【定义】

混合性生殖细胞瘤是由两种或两种以上生殖细胞肿瘤(GCTs)成分构成的肿瘤。应当通过列出每种成分及其大概比例对诊断加以补充。

多胚瘤代表一种具有独特生长方式的亚型，其特点是明显的类胚状体样结构，瘤体中经常可见胚胎性癌、卵黄囊肿瘤、合体滋养层细胞和畸胎瘤样成分。

胚胎性癌和含有散在合体滋养层细胞的精原细胞瘤并不符合混合性GCTs特征，而列为分别的“纯”GCTs。

【同义词】

中间型恶性畸胎瘤、畸胎癌，不鼓励使用那些不能准确反应肿瘤成分的类型和数量的术语。

【流行病学】

在成人所有纵隔GCT中，混合性GCTs约占13％～25％，仅次于畸胎瘤(40％～60％)，与精原细胞瘤发病率相近(15％～20％)，所有患者均为男性。

在儿童所有纵隔GCT中，混合性GCTs占20％，以卵黄囊瘤伴发成熟或非成熟畸胎瘤最具代表性。混合性GCTs的其他类型在4岁以下并不存在，在8岁以下儿童中，一些作者，观察到女性发病率较高，而几乎所有8岁以I二的青少年患者均为男性，但也有例外情况。

在青春期发病后，混合性生殖细胞瘤可伴发Klinefeher综合征。

【临床特点】

仅大约10％的混合性GCTs在诊断时无临床症状，大多数患者表现为全身和局部症状，类似于其他纵隔GCT：胸痛、咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、上腔静脉综合征和心脏填塞。青春期早熟和男子乳腺发育在多胚瘤和其他混合性GCTs中少见。在一些病例中，由β—hCG产物引起的内分泌症状可早在肿瘤确诊几年以前就出现。

少数患者会出现由于转移引起的症状，克隆性相关的白血病罕见(～2％)。

影像学研究显示巨大的不均一团块，伴有坏死、出血和对邻近组织的浸润。囊腔或脂肪组织提示存在畸胎瘤样成分。

大多数病例(～90％)显示血清肿瘤标记物水平升高，AFP升高(～80％)与卵黄囊瘤成分的存在密切相关性，但畸胎瘤性肝样细胞和畸胎瘤样神经上皮也可以产生少量的AFP。在伴有绒毛膜癌成分或合体滋养层细胞的混合性GCT中，β—hCG水平可升高(～30％)。

〖化疗后的发现(包括生长性畸胎瘤综合征〗

在化疗期间或化疗结束后，GCT患者可能有不同表现：(1)肿瘤标记物水平恢复正常，肿瘤团块消失(10％)；(2) 由于对化疗的耐受，肿瘤标记物保持在较高水平，肿瘤团块继续存在(10％)，或(3)肿瘤标记物水平恢复正常，但残存肿瘤团块(80％)。

在最后一组病人中，10％～20％的患者显示肿瘤增大。这种现象可能由于a)化疗耐受的GCT成分并不分泌AFP或p—hCG。b)出现体细胞型恶性肿瘤。c)“生长性畸胎瘤综合征(growingteratoma syndrome，GTS)”。GTS是罕见的混合性GCTs并发症，被定义为：1)在化疗中或化疗后肿瘤体积增大。2)肿瘤标记物恢复正常。3)对切除的肿瘤标本进行组织学分析，证实仅含有成熟畸胎瘤成分。生长的纵隔包块通常无症状，但也可伴有发热和呼吸困难。淋巴扩散可以累及纵隔和锁骨上淋巴结“。晚期GTS并发症包括恶性非精原细胞瘤型GCT的局部或转移性扩散，以及GCT相关肉瘤、癌或白血病的发生，GTS的发病机理还很不清楚。

【肿瘤扩散】

大多数混合性GCT往往表现为纵隔结构和邻近组织的广泛浸润。在不同报告中，诊断时的转移率变化很大：从20％～36％到高于80％，肺、胸膜、淋巴结、肝、骨组织和脑的转移均已有报道。由于隐匿性纵隔混合性GCTs而转移至锁骨上淋巴结和肺部的情况罕见。

【大体检查】

肿瘤常界限不清或完全呈浸润性生长，切面不均一，可见实性区域、坏死及出血。囊腔通常提示存在畸胎瘤样成分，瘤体直径3～20cm(平均10cm)，在“生长畸胎瘤综合征”背景下生长的肿瘤可超过28cm。

【组织病理学】

不同类型的GCTs可以任意形式组合出现在纵隔混合GCTs中，其形态学与单纯性GCT类似。不同GCT亚型的发病率在文献中变化很大，但仍可以得出以下结论：在成人，两种最常见的成分是畸胎瘤(50％～73％，平均65％)和胚胎性癌(22％—100％，平均66％)。其次是卵黄囊瘤(0～83％，平均48％)、精原细胞瘤(22％～50％，平均38％)和绒毛膜癌(10％～67％，平均28％)，未成熟畸胎瘤成分较成熟畸胎瘤更常见。最常见的组合是畸胎瘤和胚胎性癌(旧称恶性畸胎瘤)，可见于15％～56％的病例中(平均40％)。

在儿童，大多数混合性GCTs含有卵黄囊成分(>90％)，其次是畸胎瘤(~30％)；在青少年，还可见精原细胞瘤、绒毛膜癌、胚胎性癌成分(各占～20％)。与成人相反，儿童混合GCTs中成熟畸胎瘤成分比未成熟成分更常见。

多胚瘤显示出类似胚状体的独特生长方式。此型GCTs由EC、YST、合体滋养层细胞和畸胎瘤组成，成人(不包括儿童)纵隔混合性GCTs经常伴发非生殖细胞恶性肿瘤(肉瘤，癌或／和白血病)。

〖转移的组织学〗

转移的组织学通常反映原发GCT或其中一种成分的组织学特点，但其他GCT组织类型和体细胞型恶性肿瘤也可能出现，尤其在化疗后。

〖化疗后的组织学〗

化疗后，即使血清肿瘤标汜物水平已恢复正常，仍有超过50％的病例存在成活的非畸胎瘤型肿瘤组织。在其余的病例中，可见坏死区域、畸胎瘤样结构、包括黄色肉芽肿反应的炎性浸润以及纤维化。化疗可以揭示以前被忽略的体细胞型肿瘤或畸胎瘤样成分，转移并不一定反映原发灶中残存有活力肿瘤细胞的组织学类型。

〖免疫组织化学〗

免疫组化谱系改变可以反映特定混合CCTs中不同的生殖细胞肿瘤成分。由于卵黄囊瘤成分十分常见，所有混合GCTs均表达AFP，至少是局灶性的。

【推测的起源细胞】

全能或多潜能原始生殖细胞。

【鉴别诊断】

由于卵黄囊瘤生长类型的异质性，胚胎性癌成分很难从卵黄囊瘤的背景中被识别。CD30染色对于显示这种细微差别是一种有效的辅助诊断手段。由于缺乏细胞滋养叶母细胞，“纯”畸胎瘤和胚胎性癌中散在的合体滋养叶母细胞可以很容易同混合GCTs中的绒毛膜癌成分相区别。

【预后因素】

在成人，混合性GCT患者的长期生存率可达40％～45％，混合性和单纯NSGCTs之间没有明显差别。因此，肿瘤分期，特别是对脑、肝、肺、骨组织的转移，以及升高的p—hCG水平对混合性GCTs来说，和NSGCT一样都是主要危险因素。现代顺铂为基础的化疗和手术切除都是可供选择的治疗方案。

在儿童，混合性GCTs通常仅潜伏有卵黄囊瘤和畸胎瘤样成分，其预后与单纯卵黄囊瘤并无不同，这提示经过现代化的治疗，可以使5年整体生存率超过80％。最近进行的一项儿童NSGCTs研究中，包括24％混合性GCTs患者，结果表明肿瘤局部分期、远端转移和AFP水平在预后上没有显著意义，在幼儿，畸胎瘤成分中含有微小NSGCT病灶的混合性GCTs在完整切除和化疗之后预后良好。

小样本研究显示混合GCTs的组织学，尤其大量的精原细胞瘤成分对预后具有有益的影响，而绒毛膜癌成分可提示更具侵袭性的临床过程。

〖化疗后的预后因素〗

在采用多重手段治疗肿瘤的时代，化疗后表现是最重要的预后因素。初期完全反应(primary　complete response)，如化疗后肿瘤标记物恢复正常、纵隔包块消失，可发生在10％的NSGCT患者中，但与80％的长期生存率相关。这些患者中通常有20％在化疗后两年内复发，但在早期诊断复发后进行补救治疗仍可有效。

在肿瘤标记物水平正常但仍残存肿瘤组织(80％病例)的成人和儿童中，完整切除是最重要的预后因素。未完全切除癌组织的成人补救治疗率低于10％，儿童低于50％。

另外，化疗后的组织学改变对预后也有重要意义。完全缺乏成活的肿瘤细胞和90％无病生存率相关，如果存有成活畸胎瘤成分，包括生长性畸胎瘤综合征，则生存率降至60％。若存在成活的引：畸胎瘤型GCT肿瘤或体细胞型恶性细胞，则生存率分别为30％和低于10％。

肿瘤标记物持续升高的患者与肿瘤标记物正常的患者相比，预后更差，尽管在切除的组织标本中，分别只有一半发现有成活肿瘤细胞。由于低补救率，化疗和手术后复发以及对化疗的原发性抵抗是不良预后因素。

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