原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMLBCL)是一种发生于纵隔的弥漫性大B细胞淋巴瘤，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |可能为胸腺B细胞起源，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |具有其独特的临床、免疫表型和基因型特点。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

原发性纵隔B细胞型透明细胞淋巴瘤，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |伴硬化的纵隔B细胞型大细胞淋巴瘤，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |REAL：原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

在非霍奇金淋巴瘤中，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |原发性纵隔大B细胞淋巴瘤约占2％～3％，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |主要发生于青壮年(30～49岁)，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |女性发病率略高。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D这些特点将PMLBCL和其他类型弥漫性大B细胞型淋巴瘤区别开来，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |后者平均发病年龄70～79岁，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |且男性好发。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

原发性纵隔大B细胞淋巴瘤与EBV及其他已知肿瘤病毒无相关性，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |可能由某种至今尚未阐明的致癌基因引起，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |该基因可能位于染色体9p上。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

发病时肿瘤累及前上纵隔，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |无表浅淋巴结肿大或肝脾肿大。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D典型情况下胸腺可受累，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |淋巴瘤仅局限于胸腺内罕见，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |提示肿瘤发生于胸腺，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |进而累及纵隔淋巴结。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D包块经常“体积巨大”(直径>10cm)且局部侵袭，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |可累及肺、胸膜、胸壁和心包膜，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |有时可观察到对锁骨上区域的侵犯。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D进展中，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |PMLBCL主要散布至结外部位，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |包括肺和胸外器官肝、肾和肾上腺是最常受累的实质性器官；亦可见胃肠道、卵巢、中枢神经系统和胰腺。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D骨髓受累极其罕见。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

与纵隔包块相关的体征和症状包括：上腔静脉综合征(最常见)、气管阻塞、胸膜和／或心包渗出。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D可出现B症状。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D传统或较先进的影像学技术在检测病变、证实其他胸内结构受累和决定诊断性活检最佳路径时有重要作用。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

由于诊断时肿瘤已经广泛浸润，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |几乎不能做根治性手术或巨大肿块切除。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D在切除的标本中，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |切面呈鱼肉样外观，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |常有坏死区，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |可见胸腺囊肿。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D在小(如穿胸针刺活检)活检中可能仅得到坏死或硬化组织，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |而缺少诊断性特征。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

PMLBCL最可能于胸腺内发生，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |迅速侵犯邻近结构和组织，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |包括局部淋巴结，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |而远距离淋巴结很少受累。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D白血病未见，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |但是在肿瘤进展过程中可发生血道扩散，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |这已被远端器官受累所证实。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D进行分期时必须排除系统性弥漫性大B细胞淋巴瘤造成的继发性纵隔受累，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |胸外淋巴结或骨髓受累可支持该诊断。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

肿瘤呈弥漫性生长。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ DPMLBCL细胞形态范围很广，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |然而也有个别病例倾向于单一细胞形态。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D细胞体积从中等到大(2～5倍于小淋巴细胞)，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |胞浆丰富，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |经常透明，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |细胞核不规则的圆形或卵圆形(偶见分叫—状)，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |核仁通常较小。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D一些病例细胞核明显多形性，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |胞浆丰富、双染，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |可能类似于霍奇金淋巴瘤或非淋巴细胞肿瘤。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D核分裂象较多，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |类似于其他大细胞性淋巴瘤。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D病变中心主要为瘤细胞，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |在包块外围可能出现数量不等的反应细胞，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |如淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D一种经常可见的特点是明显纤维化，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |由不规则胶原带将瘤组织分隔为不同大小的细胞区间。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D不同结构类型和细胞形态的混合可能增添了鉴别诊断胸腺瘤、精原细胞瘤和霍奇金淋巴瘤的难度。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D取决于不同手术方法和标本大小，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |有时可见胸腺残留，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |经免疫组化染色通常更明显。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D残留胸腺组织中可见囊性变。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D切除标本可能包括肺、胸膜和心包膜。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D罕见的复合性PMLECL和霍奇金淋巴瘤已有报道。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

〖免疫表型〗( W8 V. t6 i7 s' [; N: Y0 H6 N0 G* U( b7 ~7 |9 O- ]3 b8 Y, _3 J8 x6 ^8 D0 |: w2 @* P, @

PMLBCL可表达B细胞谱系特异性表面分子，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |如CD19、CD20、CD22，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |以及免疫球蛋白相关的CD79a分子，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |不表达除MAL4~外的谱系局限性T细胞抗原。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ DMAL被认为仅限于T细胞，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |未在其他弥漫大B细胞性淋巴瘤中观察到。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D在一些研：究中，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |20％—25％PMLBCL病例可表达CDl0，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |类似于其在其他大B细胞淋巴瘤中的表达率，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |但其他研究却未发现该抗原的表达；CDl5和CD21通常阴性；通过免疫组化染色，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |50％～60％的病例中可检测到BCL6蛋白。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ DPMLBCL细胞经常表达的分子还有CD38、PC—1、MUM1和PAX5，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |不表达CDl38，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |这些都支持该肿瘤处于生发中心后成熟阶段。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D大多数PMLBCL并不表达lg，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |实际上，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |缺乏lg和组成的CD79a之间的不一致性可能是该病的特点。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ Dlg表达缺失可能与其转录机制存在缺陷无关，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |因为1z转录因子Oct2和BoB．1已表达。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D此外，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |常见HLA I类和／或Ⅱ类分子表达缺陷。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

特别在采用抗原修复技术后“L／，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |PMLBCL中常见CD30表达，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |但常很弱并局限于肿瘤细胞的某一亚群。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D经典霍奇金淋巴瘤(HL)和间变型弥漫大B细胞淋巴瘤中(DLBCL)CD30高表达。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D与之相比，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |PMLBCL中CD30表达明显降低。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D这可能产生PMLBCL、霍奇金病和所谓的纵隔“灰区’’淋巴瘤之间的鉴别诊断问题，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |后者具有介于HL和DLBCL之间的特点。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

组织学上，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |PMLBC[，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |归因于胸腺髓质B细胞的星状变异；遗传学上，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |PMLBCL似乎源于被特异性抗原激活的B细胞。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D这些B细胞经过生发中心后在瘤性转化结束之前停止突变。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ DPMLBCL在免疫表型上处于后生发中心阶段。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D

PMLBCL不存在具有预后提示潜力的组织学、免疫表型或基因型特点。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D与其他DLBCL相似，8 B2 o, C0 n9 Z( u1 H2 Q8 U6 e: {4 |对最初治疗的反应是很好的预后标志。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D积极治疗后的生存率同其他局限性DLBCL相似。; N0 t- g- K: c, z8 y+ c+ \9 Q5 C2 i6 B/ D