【定 义】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
血管肉瘤是一种组成细胞呈内皮细胞分化的恶性肿瘤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【同义词】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
血管内皮瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `恶性血管内皮瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管肉瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管内皮肉瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `恶性血管瘤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【流行病学】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
血管肉瘤是最常见的恶性分化性心脏肉瘤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j患者年龄范围较厂—(36个月到80岁)，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `40～49岁年龄段为发病高峰。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j男女比例相当。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【发生部位】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
最常发生在右心房近房室沟处(80％)，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `其他三个心腔和心包发生的血管肉瘤也有报道。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j左心房累及有报道，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但少见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j一项统计显示右心房累及占55．6％，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可同时累及右心室(6．5％)、心包(6．5％) 和左心房(0．9％)。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【临床表现】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
〖体征和症状〗8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
临床特点反映了肿瘤发生部位，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `大小，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `累及范围和是否有转移。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j多数患者起初无表现。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j因常累及心包，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `所以呼吸困难不像其他心脏肉瘤那样是一种早期症状。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j最常见的症状是胸痛(46％)。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j伴有心包积血和室上性心率失常的右心衰竭也很常见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j相当数量的患者出现或合并有出血发作、凝血障碍、贫血、持续性错构瘤和易发挫伤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j有时，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `早期心包累及可促使在急诊心包填塞减压术中进行活组织检查。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j可发生心脏破裂，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但罕见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j肺转移不少见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j10％的病人可持续数月出现无法解释的发热、体重减轻和乏力，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `导致延迟诊断，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `肿瘤体积大，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `及手术时肿瘤已到晚期。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
因肿瘤主要位于右心，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可通过心内膜活检诊断，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `通常有别于其他类型的肉瘤(好发于左心房)。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j有时由于没有特殊症状，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `肿瘤可终生未得以诊断。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
〖影像学〗8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
超声心动图中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管肉瘤呈右心房内结节状或分叶状典型回声性占位。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j心包腔积液或心包侵犯／累及常见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jMRI中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管肉瘤也常表现为右心房内不均一的结节状占位。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jMRI影像序列对出血敏感(T1加权像)，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `出血可呈弥漫性或结节状。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j静脉内注射对比剂(gadolinium—DTPA)处理后，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管床呈加强像，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `被描述为“太阳光芒”样表现。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j同超声心动图一样，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `MRI可显示心包腔积液或直接心包累及。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j而且MRI比超声心动图更敏感，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可区别心包液体和心包肿瘤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jCT与MRI相似，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `通常显示为右心房内不均一的结节状占位，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可伴有心包积液或累及。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jCT中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `血管肉瘤常出现坏死的低衰减区，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但也出现局部出血的高衰减区。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jCT的对比加强与MRI的类型相似。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jMRI或CT显示的出血和不规则右心房占位影像，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `对血管肉瘤的诊断非常有提示性，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `特别是伴有心包腔积液时。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【大体检查】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
血管肉瘤常呈右心房壁内的杂色的分叶状团块，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `突人腔内。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j大小从2．0cm到几个厘米。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j典型的肿瘤呈暗灰棕色到黑色，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `很像黑色素瘤。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j但肿瘤的血管腔隙少时，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可呈坚硬的黄白色，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `缺乏经典的出血表现。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j心包常被累及，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `因此血性心包腔积液是常见并发症。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j三尖瓣和腔静脉的侵犯也有报道，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `而肺动脉和房间隔的累及不常见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j极少病例中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `心包是唯一累及部位。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【组织病理学】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
超过三分之二的心脏血管肉瘤为高到中度分化，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `显示结构良好的血管腔和乳头状结构。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j血管腔不规则，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `互相吻合，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `呈窦隙状。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j内衬细胞常呈多形性和非典型性，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `细胞可呈条索状排列，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `难见管腔。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j核分裂常见。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j其余三分之一分化较差，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `主要由间变的梭形细胞构成。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j局部或大部为梭形细胞的血管肉瘤中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可见到局灶性结构较差的血管和管腔外红细胞。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j这种情况下，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `为了明确诊断，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `有必要广泛取材。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j有时，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `转移灶与原发肿瘤不同，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `显示有良好分化的区域。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j血管肉瘤可呈实性生长，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `单个细胞具有上皮样特性，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `肿瘤细胞的胞浆呈嗜酸性，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `偶尔有空泡。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j核较大，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `深染，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `具有明显”嗜酸性核仁。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j间质丰富及透明性变。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
〖免疫表型〗8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
免疫组化染色对血管性肿瘤的确诊很重要，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `尤其是对分化差的血管腔结构很难辨认的类型。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j多数血管肉瘤不同程度地表达常见的内皮细胞抗原，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `包括第Ⅷ因子(von Willebrand因子)、CD31、CD34。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j其中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `CD31的结果最具一致性，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `有很好的特异性和敏感性(大约90％)。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j应用laminin和Ⅳ型胶原，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可突出显示管腔结构。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jCK和EMA在普通性血管肉瘤中局灶性表达，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `在上皮样血管肉瘤中弥漫性表达。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
〖电镜表现〗8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
随着免疫组化的广泛应用，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `超微结构研究对于诊断已不那么重要了。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j内皮细胞经典的超微结构特征，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `Weibel—Palade小体，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `不是多数肿瘤细胞内都能见到。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j然而，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `可见到吞饮小泡、丰富的中间丝，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `中等量的粗面内质网和高尔基体。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j周细胞紧邻肿瘤细胞。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【鉴别诊断】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
梭形细胞为主型的血管肉瘤很难与未定型梭形细胞肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤区别。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j识别内皮小空泡或乳头样结构对诊断很有帮助。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j免疫组化laminin和Ⅳ型胶原，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `甚至网状纤维染色可助于显现血管腔。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jKaposi肉瘤发病率上升，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `使之与血管肉瘤梭形细胞区域的鉴别变得重要，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `尽管心脏Kaposi肉瘤通常是转移性的。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
心包血管肉瘤可被误认为间皮瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `反应性间皮细胞团片可陷入血管肉瘤区。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jCK、calretinin、CK5／6和CD31染色可帮助区分这两类细胞。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【预后和预测因素】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
由于发现时常常已到了晚期，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `心脏血管肉瘤的预后非常差。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j一项研究显示，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `80％的患者诊断时肿瘤已有转移，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `90％的患者活不过9个月。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j另一项研究报道，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `无沦是否进行辅助治疗，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `手术切除后的平均存活时间为10个月。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j在软组织的血管肉瘤中，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `多种因素在统汁学上与预后差相关，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `包括年龄、体积大和高增殖(Ki—67)指数。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j肿瘤最常转移到肺(70％)，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `其次是肝。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) jDNA倍体类型与临床预后没有显著相关性。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
【治 疗】8 e4 m' ]4 Z+ P/ U0 G6 ?1 }: a5 V, `5 |6 l; S* ~2 ~0 X2 y6 }5 ]. O6 x. e: X- G
没有随机治疗的跟踪性研究，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但患者通常接受手术与放疗联合治疗，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `同时可用或不用肉瘤型的化疗方案。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j手术切除是必要的，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但在多数病例中完全切除是不可能的，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `这是因为缺少解剖平面和肿瘤组织的心肌侵犯。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j然而，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `即使部分切除(和可能的瓣膜修复)也可获得无症状存活数月。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j但是，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `即使认为肿瘤被完整切除，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `也会局部复发。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j心脏移植也可用于治疗心脏血管肉瘤，. Y8 z0 E6 `0 [, b7 C) }; a2 X, C) ~- U5 Z. `但生存时间不长。3 u0 x7 m: {' k' N9 H0 o- T) j
